主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

立位腹平片示：双膈下未见游离气体，右上腹肠管扩张、积气，可见宽大气液平面，双肾及输尿管走行区未见明确阳性结石影，两侧腹脂线尚清晰。提示右上腹肠管扩张、积气，可见宽大气液平面，结合临床。血常规示：白细胞9.34*10^9/L，中性粒细胞比率88.60%，淋巴细胞比率7.50%，中性粒细胞数8.27*10^9/L，淋巴细胞数0.70*10^9/L。

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，慢性病程，急性发作；

2. 患者20年前出现便秘，口服泻药治疗后好转，3天前复又便秘，并出现腹部阵发刀割样痛，以右上腹为重，伴恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止； 

3.查体：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音； 

4.立位腹平片示右上腹肠管扩张、积气，可见宽大气液平面。 5.患者平素大便秘结干燥，面色无华，心悸，头晕目眩，唇色淡白，脉细涩，中医辨证属血虚阴亏。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者便秘20年，腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气排便3天。查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者便秘20年，腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气排便3天。查体：腹略膨隆，全腹压痛，以右上腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。立位腹平片示：右上腹肠管扩张、积气，可见宽大气液平面。符合老年性便秘、单纯性肠梗阻的诊断。 

2.便秘是各种原因引起的排便节律发生改变、排便时间延长，或者虽有便意而排便困难，属于老年人常见病，主要原因包括运动量不足，饮水过少，排便动力缺乏，排便反射消失，以及一些药物的副作用等导致。口服泻药，暂时有效，但易反复发作，并且长期口服含有蒽醌类泻药，容易导致肠道疾患。便秘不能纠正，严重时导致肠梗阻。 

3.《内经》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”，中医认为便秘的病位在大肠。年老体衰，津枯肠燥，血少不润，皆使脏腑气液不足，治宜补益气血，养阴增液，使脏腑推动有力，肠道润滑， 大便得排。但老年人，血易虚，阴易亏，体质偏燥，故需润肠丸联合增液承气汤加减，方得奏效。 

4.通过本例总结经验如下：老年人便秘，首先通过饮食、运动调理，多饮水，多吃蔬菜水果，多运动，促进排便，如果出现便秘，可以短时间口服泻药，但不超过一周为宜，并且避免长期应用蒽醌类泻药。出现肠梗阻，早期多为单纯性肠梗阻，由于老年人多合并肠系膜动脉粥样硬化，容易出现绞窄性肠梗阻，并且老年人心肺功能差，出现腹胀可能导致严重并发症，需要积极治疗。西医多为补液、灌肠、持续胃肠减压，效果差，恢复慢，同时并用中药，促进肠道蠕动，可以迅速解除梗阻。