摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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双侧腹股沟疝术后1个月,肝癌破裂出血1例

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-09-23 09:45

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病例摘要

【基本信息】男,75岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.肝癌破裂出血,2.慢性胆囊炎,3.脾大,4.双肺结节,5.右肺下叶炎症,6.贫血,7.腹水,8. 双侧腹股沟疝修补术后

【治疗方案】予禁食水,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,注射用白眉蛇毒血凝酶1单位,肌肉注射

【治疗结果】转上级医院继续治疗

【病案重点】双侧腹股沟疝术后1个月,肝癌破裂出血

【病案介绍】

主诉

男性,75岁,农民
持续性上腹胀痛5天。

现病史

患者诉缘于5天前无明确诱因感上腹部持续性闷涨痛,阵发性加重,无他处放射,伴腹胀,少量排便,偶有排气,恶心未呕吐,无寒颤、发热、黄疸,无心慌气短,无咳嗽咳痰,无反酸、嗳气,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后未经处理,为求诊治而来我院,门诊以\"腹痛待查\"收入院。

既往史

既往1个月前于当地医院行双侧腹股沟疝疝囊高位结扎+修补术,术后恢复良好。否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:138/88mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性差,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹略膨隆,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,肝脾肋缘下未及,上腹压痛,以右侧为著,无反跳痛、肌紧张,肝区轻叩痛,双肾区无叩击痛,腹叩鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音,6~8次/分,未闻及气过水声及金属音。双腹股沟区分别可见长约6.0cm、6.5cm手术切口瘢痕,愈合良好。

辅助检查

一、腹部CT示: 肝右叶增大,外形轮廓不规则,肝实质内可见多发结节及团块状软组织密度影,肝内、外胆管未见扩张。胆囊受压,壁厚,腔内未见明确阳性结石,脾脏增大、胰腺及双肾形态、大小、密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。肝脾周缘及肠间隙可见液体密度影。提示:

1.右肺上叶小结节;双肺微结节;

2.右肺下叶炎性病变;

3.双肺纹理增多,双肺条索;

4.主动脉钙化;

二、1.考虑肝脏恶性占位性病变;部分病灶内斑片状稍高密度,不除外合并出血;2.胆囊炎;3.脾大;4.腹水。血常规示:红细胞3.02*10^12/L,血红蛋白97.00g/L,红细胞压积28.10%,血小板88.00*10^9/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.肝癌破裂出血,2.慢性胆囊炎,3.脾大,4.双肺结节,5.右肺下叶炎症,6.贫血,7.腹水,8.双侧腹股沟疝修补术后。

诊断依据

1.患者老年男性,急性病程; 

2.患者5天前感上腹部持续性闷涨痛,阵发性加重,伴腹胀,恶心未呕吐,发病后未经处理,既往1个月前行双侧腹股沟疝疝囊高位结扎+修补术; 

3.腹略膨隆,上腹压痛,以右侧为著,无反跳痛、肌紧张,肝区轻叩痛,腹叩鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音6~8次/分,未闻及气过水声及金属音,双腹股沟区分别可见长约6.0cm、6.5cm手术切口瘢痕,愈合良好; 

4.CT示1.右肺上叶小结节;双肺微结节;2.右肺下叶炎性病变;3.双肺纹理增多,双肺条索;4.主动脉钙化;

二、1.考虑肝脏恶性占位性病变;部分病灶内斑片状稍高密度,不除外合并出血;2.胆囊炎;3.脾大;4.腹水。血常规示:红细胞3.02*10^12/L,血红蛋白97.00g/L,红细胞压积28.10%。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻:表现腹痛,为持续性腹痛,阵发性加剧,早期出现恶心、呕吐,呕血,停止排气排便,低血压、休克,腹部可见孤立而涨大的肠袢,肠鸣音亢进,可闻及气过水声及金属音。本例患者上腹部持续性闷涨痛,未呕吐血性物,可以鉴别。 

2.上消化道穿孔:表现为上腹部剧烈刀割样疼痛,迅速弥散至全腹,可伴有恶心、呕吐、呕血。查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈板状腹,立位腹平片见膈下游离气体。本例腹部持续性闷涨痛,CT明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予禁食水,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,注射用白眉蛇毒血凝酶1单位,肌肉注射,后患者及家属要求上一级医院治疗。

诊断结果

1.肝癌破裂出血,2.慢性胆囊炎,3.脾大,4.双肺结节,5.右肺下叶炎症,6.贫血,7.腹水,8.双侧腹股沟疝修补术后。

【分析总结】


1.本例患者5天前感上腹部持续性闷涨痛,阵发性加重,伴腹胀,恶心未呕吐;查体腹略膨隆,上腹压痛,以右侧为著,无反跳痛、肌紧张,肝区轻叩痛,腹叩鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音6~8次/分,未闻及气过水声及金属音;CT示考虑肝脏恶性占位性病变;部分病灶内斑片状稍高密度,不除外合并出血,胆囊炎,脾大,腹水。血常规示:贫血。 

2.治疗予予禁食水,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,注射用白眉蛇毒血凝酶1单位,肌肉注射。 

3.根据本例总结经验如下:患者平素身体健康,否认肝炎病史,否认嗜酒史,突然出现上腹部闷涨痛,CT明确诊断,示肝癌破裂出血,脾大,腹水,病情严重。因肝癌结节内出血,未破入腹腔,故出血量较少,无休克等表现。注射用白眉蛇毒血凝酶,不良反应发生率低,偶见过敏反应,且可应用于老年人。临床使用需要定期化验出、凝血时间,避免出现栓塞等并发症。尤其老年患者、肿瘤患者,容易出现血栓形成,故需要特别注意。 

4.患者既往1个月前外院行双侧腹股沟疝疝囊高位结扎+修补术,术前缺乏腹部B超等常规检查,导致出现漏诊,延误治疗,应吸取教训。

病例来源:爱爱医

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朱军胜 急诊科主治医师

肝右叶增大,外形轮廓不规则,肝实质内可见多发结节及团块状软组织密度影,肝内、外胆管未见扩张

王凤村 全科副主任医师

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