主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

一、腹部CT示： 肝右叶增大，外形轮廓不规则，肝实质内可见多发结节及团块状软组织密度影，肝内、外胆管未见扩张。胆囊受压，壁厚，腔内未见明确阳性结石，脾脏增大、胰腺及双肾形态、大小、密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。肝脾周缘及肠间隙可见液体密度影。提示：

1.右肺上叶小结节；双肺微结节；

2.右肺下叶炎性病变；

3.双肺纹理增多，双肺条索；

4.主动脉钙化；

二、1.考虑肝脏恶性占位性病变；部分病灶内斑片状稍高密度，不除外合并出血；2.胆囊炎；3.脾大；4.腹水。血常规示：红细胞3.02*10^12/L，血红蛋白97.00g/L，红细胞压积28.10%，血小板88.00*10^9/L。

初步诊断

诊断依据

1.患者老年男性，急性病程； 

2.患者5天前感上腹部持续性闷涨痛，阵发性加重，伴腹胀，恶心未呕吐，发病后未经处理，既往1个月前行双侧腹股沟疝疝囊高位结扎+修补术； 

3.腹略膨隆，上腹压痛，以右侧为著，无反跳痛、肌紧张，肝区轻叩痛，腹叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音6～8次/分，未闻及气过水声及金属音，双腹股沟区分别可见长约6.0cm、6.5cm手术切口瘢痕，愈合良好； 

4.CT示1.右肺上叶小结节；双肺微结节；2.右肺下叶炎性病变；3.双肺纹理增多，双肺条索；4.主动脉钙化；

二、1.考虑肝脏恶性占位性病变；部分病灶内斑片状稍高密度，不除外合并出血；2.胆囊炎；3.脾大；4.腹水。血常规示：红细胞3.02*10^12/L，血红蛋白97.00g/L，红细胞压积28.10%。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现腹痛，为持续性腹痛，阵发性加剧，早期出现恶心、呕吐，呕血，停止排气排便，低血压、休克，腹部可见孤立而涨大的肠袢，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及金属音。本例患者上腹部持续性闷涨痛，未呕吐血性物，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：表现为上腹部剧烈刀割样疼痛，迅速弥散至全腹，可伴有恶心、呕吐、呕血。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，立位腹平片见膈下游离气体。本例腹部持续性闷涨痛，CT明确诊断。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者5天前感上腹部持续性闷涨痛，阵发性加重，伴腹胀，恶心未呕吐；查体腹略膨隆，上腹压痛，以右侧为著，无反跳痛、肌紧张，肝区轻叩痛，腹叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音6～8次/分，未闻及气过水声及金属音；CT示考虑肝脏恶性占位性病变；部分病灶内斑片状稍高密度，不除外合并出血，胆囊炎，脾大，腹水。血常规示：贫血。 

2.治疗予予禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，注射用白眉蛇毒血凝酶1单位，肌肉注射。 

3.根据本例总结经验如下：患者平素身体健康，否认肝炎病史，否认嗜酒史，突然出现上腹部闷涨痛，CT明确诊断，示肝癌破裂出血，脾大，腹水，病情严重。因肝癌结节内出血，未破入腹腔，故出血量较少，无休克等表现。注射用白眉蛇毒血凝酶，不良反应发生率低，偶见过敏反应，且可应用于老年人。临床使用需要定期化验出、凝血时间，避免出现栓塞等并发症。尤其老年患者、肿瘤患者，容易出现血栓形成，故需要特别注意。 

4.患者既往1个月前外院行双侧腹股沟疝疝囊高位结扎+修补术，术前缺乏腹部B超等常规检查，导致出现漏诊，延误治疗，应吸取教训。