主诉

女性,74岁,居民
间断血尿4月余，发现右侧输尿管占位3天

现病史

4月余前患者无明显诱因出现无痛肉眼血尿，伴尿频，无血块，无腰痛，自行口服通淋颗粒、头孢菌素及加替沙星治疗，血尿症状改善；3月前患者再次出现血尿1次，未予处理，血尿自行消失；7天前再次出现肉眼血尿，口服上述药物治疗后血尿未见缓解，伴长条血块及下腹部疼痛不适，3天前就诊外院查CT提示：右侧输尿管管腔扩张，局部管腔内高密度影，考虑占位性病变，建议泌尿系CTU,右侧肾孟扩张积水。患者今日为求进一步诊治遂住院。

既往史

既往高血压、冠心病及室性早搏病史20余年，口服卡托普利、尼群地平、单硝酸异山梨酯片、硝酸异山梨酯片、丹参滴丸、美西律及阿司匹林治疗，偶有发汗头晕不适，持续十分钟可缓解；半年余前患者右上肢外伤手术史；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疤疾等传染病史；否认其他手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T：36.3℃，P：92次/分，R：23次/分，BP：157/101mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作支肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律92次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科情况 双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上轻压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

入院前检验（--) 影像检查（--)CT(2020-04-24,外用）:右侧输尿管管腔扩张，局部管腔内高密度影，考虑占位性病变，建议泌尿系CTU,右侧肾孟扩张积水。 入院后检验（--)尿常规（20200427):红细胞计数137.3个/u1,潜血3+!,比 重1.034个，余正常；血常规（20200428):★红细胞3.38↓1012/L,★血红蛋白浓度109√g/L,★红细胞压积0.331↓，平均血小板体积8.8↓fL,血小板分布宽度8.7 I fL,余正常。血沉（20200428):血沉281mm/h;凝血5项（20200428):D-二聚体1.23 1 mg/L,心梗二项"BNP(20200428):肌钙蛋白T0.010↓ng/m1,肌红蛋白25.85ng/ml,B型尿钠肽前体215.01pg/m1,超敏C反应蛋白测定生化全项（20200428):★总蛋白63.1↓g/L,★白蛋白（澳甲酚绿法）35.8↓g/L,前白蛋白135↓mg/L,★肌酸激酶38↓U/L,★肌條（酶法）98↑ 型半胱氨酸31.4个Ⅱmo1/L,超敏C反应蛋白18.1个mg/L;余正常；感染九项未见明显异常。血型鉴定（20200428):AB0血型AB型，RhD血型阳性（+);心电图：影像检查（--)[CTU,造影（CTU)][肾动脉血管成像，CT血管造影（CTA)][双肾+输尿管平扫加增强，平扫+增强]:右侧输尿管上段、下段占位性病变，考虑恶性，建议MR平扫+增强及MRU检查；右侧肾孟、输尿管未见造影剂充盈。 心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常 双下肢彩超：双下肢深静脉未见明显异常 肾现象：右肾功能中度受损，右肾区显影欠清晰，请结合临床；左肾功能轻度受损，未见明确梗阻征象；双肾血流灌注减低。GFR参考值：正常40-52;轻度减低25-40;中度减低15-25;重度减低小于15;GFR与年龄有关，随着年龄增长（40岁以后）,GFR有所下降。此值仅供参考，总体评价情况请结合临床。 全身骨显像：右侧腕关节浓聚灶，考虑术后改变；右侧尺骨远端骨皮质连续性欠佳，骨折？请结合其他检查。 头颅MRI:脑内多发脑梗塞、缺血灶；双侧脑白质缺血性脱髓鞘改变； 老年脑改变；右侧上颌窦粘膜下囊肿；颅脑MRA未见明显异常。 腹腔彩超： 腹腔胀气 心电图：1、窦性心动过速2、逆钟向转位。

初步诊断

1.右侧输尿管肿物2.右肾积水3.高血压4.冠心病5.室性早搏

诊断依据

1.患者老年女性，慢性病程2.间断血尿4月余，发现右侧输尿管占位3天3.辅助检查：CT:右侧输尿管管腔扩张，局部管腔内高密度影，考虑占位性病变，建议泌尿系CTU,右侧肾孟扩张积水。

鉴别诊断

根据病史，症状，查体所见及辅助检查，目前诊断：膀胱肿瘤。应与以下疾病相鉴别： 

1.肾、输尿管肿瘤：两者均有间歇性无痛性肉眼血尿，肾、输尿管肿瘤可排出条状血块，多无坏死组织；膀胱肿瘤则可排出片状血块，多有坏死组织。可通过超声及造影检查加以区别。 

2.泌尿系结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱**症状，伴有低若热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、IVP、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。 

3.尿石症血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB平片、B超、膀胱镜检查等鉴别，由于膀胱结石对局部粘膜的刺激，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。前列腺癌表现为进行性排尿困难，肛诊前列腺质硬如石，表面结节增生，确诊需靠病理证实。

诊治经过

麻醉方式：静吸复合全麻 手术时长：5.97小时 手术方式：膀胱尿道镜检查、后腹腔镜下右肾输尿管切除术、膀胱袖状切除术手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺无菌巾单。经尿道置入F2401ympus电切镜行膀胱尿道镜检查，双侧输尿管开口清晰可见，右侧输尿管开口淤血肿胀，余膀胱黏膜未见明显异常，退镜。尿道内注入利多卡因凝胶，尿道内置F18三腔尿管，气囊注水10ml。改为左侧卧位，抬高腰桥，常规消毒铺无菌巾单。于右侧腋中线骼崎上二横指取2cm切口进入腹膜后间隙，置入气囊扩张器，5分钟后放出，置入10mmTrocar及目镜。腹腔镜直视下分别于腋前线和腋后线肋缘下取切口置入Trocar,以腰大肌为标志从背侧向上游离，以超声刀打开Gerota筋膜。于腰大肌旁找到右侧输尿管。应用超声刀寻找并充分游离右肾动脉，用hem-o-lok夹闭并离断右肾动脉，充分游离右肾静脉，hem-o-lok夹闭并离断，充分游离肾脏，并游离输尿管上段距肾门长约10cm。彻底止血，温盐水冲洗术区并吸净。查无活动性出血，无胸膜腹膜损伤及其它副损伤，于术区放置可吸收止血纱布2块，于右肾区留置引流管。清点器械纱布无误，逐层缝合皮肤切口。然后患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾单，取右侧腹直肌外缘斜形切口长16cm,逐层切开皮肤、皮下组织，找到右输尿管，游离至右输尿膀胱壁内段，分离右输尿管壁内段，于右输尿管膀胱开口处行袖口状切除，可吸收线间断缝合膀胱壁。取出右肾及右输尿管。彻底止血，术区放置可吸收止血纱布1块，右侧盆腔流质引流管，逐层关闭切口。手术顺利。术中应用hem-o-lok夹22枚，一次性Trocar1套。患者术中出血约300ml,患者术前贫血，且术中血压偏低，给予静脉输注AB型Rh阳性悬浮红细胞2u,患者无明显不良反应。 

术中诊断：

1.右侧输尿管肿物2.右肾积水3.肾功能不全4.高血压5.冠心病6.室上性早搏 7.陈旧性脑梗死 术后处理措施：重症监护，抗炎补液对症处理。患者术后恶心不适，给予温中止呕帖穴位贴敷减轻症状，患者静脉输液处皮肤红肿，给予中药涂擦改善病情。 术后应当特别注意观察的事项：监测生命体征，观察术区恢复情况。

诊断结果

1.右侧输尿管肿物2.右肾积水3.肾功能不全4.高血压5.冠心病6.室上性早搏7.陈旧性脑梗死

从以下两个方面论述我的心得： 如何快速定位下腔静脉：首先找到肾下极后，而后沿腰大肌旁沟一般可以很快找到下腔静脉，并在腹侧很快找到输尿管。 如何快速完成肾动脉根部结扎。上一条我们找到下腔静脉，沿下腔静脉向上游离在其腹侧很容易分离出肾静脉以及背侧的肾动脉，紧靠肾动脉根部结扎，远离肾门的肾动脉通常是一支主干而少有分支简化了肾动脉的处理；同时减少了因漏扎肾动脉异位分支而带来的出血；另外如果在紧靠肾门处结扎肾动脉，血管分支经常多，所以使用Ham-o-lock也多，容易遮挡肾门处细微解剖结构，影响视野，不利于肾静脉的处理，在肾动脉根部结扎减少了 Ham-o-lock的使用数量，尤其是在右肾静脉较短的情况下，分离和结扎肾静脉时，减少了结扎肾动脉所使用的 Ham-o-lock的带来的干扰。