主诉

摔倒致右肩肿胀、疼痛伴活动障碍20小时

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳头正常对称.  胸廓：胸廓未见异常，  肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。  心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门、直肠、外生殖器：外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，各椎体棘突无压、叩痛，四肢详见专科情况。 神经系统：生理反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 

专科情况：右肩关节肿胀，前方空虚，肱骨近端压痛，右肩关节活动障碍、弹性固定、不能内外旋；右肘皮肤擦伤，无渗出，右手活动、感觉、血运可；左足皮肤擦伤，无渗出，左足感觉、血运及活动可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2020-01-08我院急诊X片：右肱骨近端骨折。 我院CT（2020-1-9）：右肱骨近端粉碎性骨折，右肩关节后脱位。

初步诊断

诊断依据

1.病史 有明确摔倒上肢撑地的外伤史； 

2.体征：右肩关节肿胀，前方空虚畸形，肱骨近端压痛，右肩关节活动障碍、肩关节弹性固定；右肘皮肤擦伤，无渗出，右手活动、感觉、血运可；左足皮肤擦伤。

3.辅助检查：我院急诊X片：右肱骨近端骨折。 

鉴别诊断

1.右肩关节前脱位：可见方肩畸形、后方空虚，杜加征阳性，搭肩试验阳性，X线可明确提示肱骨向肩关节前下方移位。 

2.右肱骨结节骨折：肱骨近端压痛，但没有肩关节畸形及弹性固定，肩关节可主动或者被动完成内外旋活动。X线及CT可明确骨折移位以及关节对位情况。

诊治经过

术前： 

1.入院完善相关检查，血常规、生化、肝功能、凝血功能、血源性病原体检查、心电图、胸片、右肩MRI检查等。 

2.术前治疗计划：①患肢前臂吊带外固定,制动;②密切观察患肢感觉及血运情况；③予冰敷、消肿、止痛、改善循环促进患肢消肿、预防骨筋膜室综合征及对症处理； 手术治疗：肩关节消肿后择期行右肩关节后脱位切开复位+肱骨近端骨折切开复位内固定+同种异体骨植骨术。 术后治疗：预防感染，切口护理，消肿止痛，功能锻炼。

诊断结果