摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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原发性三叉神经痛的SRT治疗1例

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更新时间:2021-09-27 08:20

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病例摘要

【基本信息】女,72岁,农民

【发病原因】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:20岁结婚,配偶身体健康。月经生育史: [14/5-6/28-30/2021-08-08] ,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史:父亲77岁病故,病因不详,母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐,均体健,否认家族性遗传病史。

【临床诊断】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:20岁结婚,配偶身体健康。月经生育史: [14/5-6/28-30/2021-08-08] ,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史:父亲77岁病故,病因不详,母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐,均体健,否认家族性遗传病史。

【治疗方案】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:20岁结婚,配偶身体健康。月经生育史: [14/5-6/28-30/2021-08-08] ,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史:父亲77岁病故,病因不详,母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐,均体健,否认家族性遗传病史。

【治疗结果】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:20岁结婚,配偶身体健康。月经生育史: [14/5-6/28-30/2021-08-08] ,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史:父亲77岁病故,病因不详,母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐,均体健,否认家族性遗传病史。

【病案重点】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:20岁结婚,配偶身体健康。月经生育史: [14/5-6/28-30/2021-08-08] ,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史:父亲77岁病故,病因不详,母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐,均体健,否认家族性遗传病史。

【病案介绍】

主诉

右侧下颌、口角疼痛7年余,进行性加重

现病史

患者7年余前无明显诱因出现右侧下颌、口角疼痛,灼痛,持续时间不定,症状疼痛,当时以“牙痛”予拔除牙齿,症状无缓解,且进行性加重,无伴头晕,无恶心呕吐,无抽搐,无面肌痉挛,口服卡马西平后部分缓解,后期用药量加大效果欠佳。在当地医院行头颅MRI颅内未见明显异常,今为治疗,门诊拟“右侧三叉神经痛”收入我科。发病以来,患者胃纳、精神、睡眠欠佳,大小便未见异常

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:128/81mmHg
T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:128/81mmHg。

一般情况:发育正常,营养中等,慢性病容,表情忧虑,自主体位,神志清楚,查体合作,入院步态正常。 皮肤黏膜:全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹 、皮下出血、皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头颅五官:头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜正常,眼球活动正常,无震颤,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反射正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,无听力测试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀,口腔粘膜正常。舌苔正常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈正常,咽部粘膜正常,扁桃体无肿大。 颈部:颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音。 胸部:胸廓正常,胸骨无叩痛,乳头正常对称。呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常。部位标志线叩诊清音,呼吸规整。 肺部:双肺呼吸音清晰,双肺无干湿性啰音,无胸膜摩擦音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常心界图,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。 腹部:腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏未触及,脾脏未触及,Murphy氏征阴性,肾脏无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。 

专科情况:神志清,反应迟钝,眼睑无下垂,眼球各向运动无受限,无复视,无眼球震颤,双侧瞳孔等大,直径2.5mm,对光反射迟钝;双侧额纹对称,无变浅,双侧眼裂对称,无变小,右侧鼻唇沟变浅,右侧下颌部感觉稍减退,吞咽未见异常,悬雍垂居中,伸舌居中,四肢肌张力正常,肌力5级,全身无不自主运动,生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查

2018-11-2外院头颅MRI颅内未见明显异常

【诊治过程】

初步诊断

右侧原发性三叉神经痛

诊断依据

右侧鼻唇沟变浅,右侧下颌部感觉稍减退,疼痛突然出现,呈电击样,刀割样剧痛,有明显的疼痛点,服用卡马西平可部分缓解,头颅MRI未见明显异常病灶。

鉴别诊断

1.偏头痛:疼痛部位超出三叉神经范围,发作前多有视觉先兆,疼痛时间较长,持续性,颅内未见明显异常,本例不支持 

2.桥小脑角区病变:疼痛可与三叉神经痛类似,但不够典型,MRI可见桥小脑角区病变,本例不支持

诊治经过

入院后拟行伽玛刀立体定向放射外科,治疗前一天嘱患者洗头,治疗时分别于双侧额部及枕部局麻,满意后上leksell立体定向头架,四个头钉分别固定于局麻处,注意基线与双侧外耳道连线平行,头架完成后行MRI扫描,通过定位图像制定TPS治疗计划实施治疗。治疗过程中通过监视屏严密观察患者一般状况,治疗完成后卸掉头架,包扎伤口,并配合脱水等术后辅助治疗。

诊断结果

右侧原发性三叉神经痛

【分析总结】


既往有高血压病史,未服药,未定期监测,一年前有左侧胫骨平台骨折手术史。**期间无明确新冠确诊及**、**接触史。长期饮酒,平均每日2-5两,否认肝炎、糖尿病、心脏病等慢性病病史,无过敏史。

病例来源:爱爱医

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汪海浪 妇产科综合护师

学习谢谢分享!

崔秀华 妇产科综合副主任护师

受益了

李波 超声诊断科副主任医师

受益匪浅,***

姚纯媛 妇产科综合副主任医师

学习了

高金路 肛肠外科主治医师

医术精湛,值得学习。

张永奇 普通内科医师

病例很好,已经学习,谢谢分享

孙向阳 心血管内科主任医师

学习了,分享了,谢谢

韩留记 中医综合科主治医师

认真学习教育

刘建华 普通外科医师

学习了,谢谢。

董海英 皮肤科主治医师

学习了,很好。

高怀娥 妇产科综合主治医师

学习了,谢谢

李恋英 中医综合科副主任医师

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张玲萍 妇产科综合主治医师

已经学习,内容很好

孙向阳 心血管内科主任医师

学习了,受益了,***

崔秀华 妇产科综合副主任护师

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张永奇 普通内科医师

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王汝会 妇产科综合副主任医师

已经学习了,内容很好。

李霞 护理咨询护师

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王洁 妇产科综合护师

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魏玉静 产科主管护师

受益匪浅