主诉

双侧甲状腺大部切除术后20年，发现左侧颈前肿物1个月。

现病史

既往史

查体

辅助检查

甲状腺B超示：甲状腺左叶宽2.7cm，厚2.6cm。甲状腺右叶宽1.9cm，厚2.1cm。峡部厚0.23mm。甲状腺实质回声不均匀，内可见多个大小不等的实性及囊实性结节，较大者2.3*1.2cm。双侧颈部皮下可见多个低回声结节，大者1.4*0.5cm，边界清晰，内见少许血流信号。提示：甲状腺多发实性及囊实性结节，双侧颈部多发稍大淋巴结。甲状腺功能示：TSH：0.99uIU/mL,ft3:0.42pg/mL,ft4:19.58ng/dL,T4:7.80ug/L,T3:1.22mmol/L。

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，慢性起病，急性发作； 

2. 患者20年前行双侧甲状腺大部切除术，1个月前无明显诱因发现左侧颈前肿物，持续性钝痛，并出现声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难； 

3. 颈前可见一长约6cm弧形切口瘢痕，左侧甲状腺肿大，约4.0cm*3.0cm大小，质中等，压痛，表面欠光滑，可及结节，边界清楚，随吞咽上下移动，未及血管杂音； 

4. 甲状腺B超提示：甲状腺多发实性及囊实性结节，双侧颈部多发稍大淋巴结。

鉴别诊断

1.甲状腺功能亢进：主要表现为甲状腺肿大，性情急躁，容易激动，失眠，双手颤动，怕热、多汗，皮肤潮湿，食欲亢进但体重下降，心悸、脉快有力，脉压增大。本例患者甲状腺肿大，疼痛，伴声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难，甲状腺功能测定明确诊断。 

2.单纯性甲状腺肿：女性多见，无全身症状，甲状腺不同程度肿大，触诊无结节，通常存在多年，生长缓慢。本例患者甲状腺术后，1个月前发现颈前肿物，疼痛，甲状腺B超检查发现多发实性及囊实性结节可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.甲状腺肿大，常见原因单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺恶性肿瘤等。单纯性甲状腺肿，是由于甲状腺素原料缺乏，甲状腺素需要量增加，甲状腺素合成和分泌障碍，导致甲状腺素相对缺乏，出现甲状腺肿大。如果合并甲状腺结节，即为结节性甲状腺肿。如果出现压迫气管、食管或者神经，继发甲状腺功能亢进，恶性变，巨大甲状腺肿以及胸骨后甲状腺肿，需要手术治疗。 

2.本例患者既往20年前行双侧甲状腺大部切除术，术后恢复良好。1个月前发现左侧颈前肿物，疼痛，并出现声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难，查体左侧甲状腺肿大，约4.0cm*3.0cm大小，质中等，压痛，表面欠光滑，可及结节，边界清楚，随吞咽上下移动，甲状腺B超提示甲状腺多发实性及囊实性结节。首先考虑结节性甲状腺肿，并发囊内出血或者囊性变。无怕热多汗，无心悸气短，无焦躁易怒，无消瘦乏力，甲状腺功能正常，排除甲亢。活动度良好，无钙化等恶变表现，暂不考虑甲状腺癌。 

3.通过本例手术，总结经验如下：本例患者20年前手术，首先考虑术中遗留结节，出现复发，故对于非青春期甲状腺肿手术，必须保证切除范围达标，同时术中仔细寻找，对于可疑组织一并切除，避免遗漏结节，术后复发。由于甲状腺二次手术，多有粘连，神经、血管走行移位，损伤几率增大，困难明显增加，需要十分谨慎操作。首选原切口切开，由于肌层粘连，解剖层次不清，需要仔细分离，避免大块结扎。处理甲状腺上下极血管时，可能上一次手术已经切断，或者未切断，故需要多钳夹，少分离，避免损伤。尤其老年人，血管脆性增加，出血后止血困难。并且每一次钳夹时，向患者询问是否疼痛，或者发“一”的声音，观察音调变化，避免损伤喉上神经和喉返神经。处理甲状腺背侧，妥善保护甲状旁腺。由于是复发病例，首选全切，如果术后出现甲减，补充左甲状腺素片，3个月左右对侧可逐渐代偿。