摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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高血压脑出血微创手术一例

祝绍磊外科-神经外科 主治医师

更新时间:2021-09-29 09:45

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病例摘要

【基本信息】女,52岁,农民

【发病原因】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【临床诊断】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗方案】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗结果】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案重点】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案介绍】

主诉

突发左侧肢体活动不灵5小时余。

现病史

患者于5小时前乘坐公共汽车时突发左侧肢体无力,活动不灵,伴头痛、头晕,无畏寒、发热,无胸闷、胸痛,无肢体抽搐,无口吐白沫,无大小便失禁。急被人送至当地医院就诊,行颅脑CT检查结果示“右侧基底节区脑出血”,未行特殊处理。为求进一步诊治,来我院,门诊以“脑出血”收住我科。患者自发病以来,神志清,精神不振,未进食、水。

既往史

既往体健。否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:170/96mmHg
T:36.8℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:170/96mmHg。发育正常,营养中等,神志清,查体欠合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄疸,皮肤弹性好,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,视力查体不合作,眼球自主活动。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑。颈抵抗,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹部无肌紧张,肝脾肋下未触及,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。神经外科情况:嗜睡,精神差,表情淡漠,查体欠合作,双瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,视力查体不合作,眼球自主活动。四肢肌张力正常,左上肢肌力0级,左下肢肌力约II级,右侧肢体肌力正常。颈无抵抗,左侧病理征阳性,右侧阴性。GCS:13分。

辅助检查

颅脑CT示:右侧基底节区脑出血。

【诊治过程】

初步诊断

1.基底节出血(右) 2.高血压3级,极高危

诊断依据

1.老年女性,发病突然;

2.嗜睡,精神差,表情淡漠,查体欠合作,双瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,视力查体不合作,眼球自主活动。四肢肌张力正常,左上肢肌力0级,左下肢肌力约II级,右侧肢体肌力正常。颈无抵抗,左侧病理征阳性,右侧阴性。GCS:13分;

3.颅脑CT示:右侧基底节区脑出血。

鉴别诊断

1.脑内血肿:主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重,清醒病人可伴有头痛,恶心、呕吐,偏盲、对侧肢体偏瘫及偏身感觉等障碍,可以出现瞳孔改变,头颅CT表现为血肿高密度,本例患者不除外。 

2.脑梗死:大多数患者是在静息状态下发病,往往表现为半身肢体活动障碍。发病初期颅脑CT检查结果可正常。

诊治经过

入院后完善检查,除外手术禁忌症,急诊在全身麻醉下行右颞钻孔脑内血肿置管引流术,术后给予止血、营养神经、预防感染等药物治疗。术后第二天,患者诉头痛减轻。查体:神志清,精神不振,言语欠流利,问答合作,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应灵敏。四肢肌张力正常。左侧肢体肌力IV级,右侧肢体肌力正常。术后给予对症治疗,一周后患者转康复科继续治疗。转科时患者记忆力、定向力、计算力正常。

诊断结果

1.基底节出血(右) 2.高血压3级,极高危

【分析总结】


曾患有胃穿孔,行胃修补术。酒精性肝病,血小板减少,未系统治疗。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病史。 个人史:详细了解患者的流行病学史,患者否认发病前14天内到过武汉市、温州市及周边地区,否认有病例报告社区的旅行史及居住史,否认发病前14天内接触过**市、温州市及周边地区、意大利、日本等疫情高发国家的人,无聚集性发病情况,无新型冠状病毒感染者接触史,无野生动物接触史。否认有与其他发热患者接触史。 家族史:无特殊。

病例来源:爱爱医

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刘爽 神经内科副主任医师

术后控制血压,早期进行功能康复训练,减轻后遗症

赵桂珍 护理咨询副主任护师

通过以上病例,如果患者有基础病,要长期用药,一定要把病情控制好。

u****6 快问医生

如果左侧出血最好经额叶。此例为右侧,经颞叶。

u****6 快问医生

高血压的提早治疗,可以减少脑血管病发生的几率

胡连珍 中西医结合科主治医师

手术后康复很重要

刘月姮 中医神经内科副主任医师

术后病情稳定可以配合早期康复。

赵桂珍 护理咨询副主任护师

因医疗水平的发展,对于高血压脑出血的病人,治愈率有很大的提高。

梁凤泉 病理科主治医师

对于50岁以上的人每年查体,早期发现一些基础性疾病,早诊断早治疗,就可避免一些并发症

赵桂珍 护理咨询副主任护师

通过以上病例,对于平时高血压,糖尿病的患者,一定要规律用药,要控制好血糖和血压,防止并发症的发生。