摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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舌癌患者并发乙状结肠肿物致肠梗阻1例

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-09-29 10:22

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病例摘要

【基本信息】男,70岁,退休工人

【发病原因】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【临床诊断】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗方案】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗结果】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案重点】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案介绍】

主诉

发现舌癌4个月,左下腹肿物半个月,腹痛、腹胀,停止排气、排便6小时。

现病史

患者家属诉4个月前无明显诱因出现口腔疼痛,左侧舌尖发现溃疡,偶有少量出血,可自止,进食明显受限,每日少量流质饮食,于北京某三甲医院确诊为“舌癌”,未予治疗。半个月前发现左下腹一肿物,约“鸡蛋”大小,活动可,无疼痛,无腹泻、便秘,偶有粘液脓血便,无寒颤、高热,无咳嗽、咳痰,每3~5日排便1次,为圆柱状软便。6小时前无明确诱因出现腹部阵发***痛,以左下腹为著,进行性加重,无恶心、呕吐,略腹胀,并出现停止排气,排便。无发冷、发热,无心慌气短,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后未予治疗,来我院,门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

既往舌癌病史4个月,慢性支气管炎病史20年,否认“高血压、糖尿病、心脏病”史,既往10年前“腹壁脂肪瘤”手术史,否认外伤史,无药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.6℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:138/76mmHg
发育正常,营养差,神志清楚,表情痛苦,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性差,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,左侧舌尖可见一3cm*3cm溃疡,暗紫色,表面脓性分泌物附着,触痛。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 86/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹略膨隆,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以左下腹为重,肝脾肋下未及,左下腹可及一4cm*5cm肿物,质中等,压痛,表面欠光滑,边界清楚,活动可,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,双肾及输尿管走行区叩击痛阴性,肠鸣音6-8次/分,可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

腹部CT示:肝脏大小、形态正常,肝实质内可见点状低密度影,肝内外胆管未见扩张,胆囊大小正常,腔内未见阳性结石。脾脏、胰腺、双肾形态、大小及密度未见异常,腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。部分肠管内可见气液平面影。腹壁可见瘢痕影。

胸部CT示:双肺纹理增多,双肺上叶微结节,右侧胸膜局部增厚。印象诊断:考虑肠梗阻,肝脏小囊肿,腹壁瘢痕,双肺纹理增多,双肺上叶微结节,右侧胸膜局部增厚。

【诊治过程】

初步诊断

1.单纯性肠梗阻2.乙状结肠肿物3.舌癌 4.肝囊肿5.慢性支气管炎,双肺上叶微结节,右侧胸膜局部增厚。

诊断依据

1.老年男性,慢性病程,急性发作; 

2. 患者4个月前口腔疼痛,左侧舌尖发现溃疡,于外地三甲医院确诊为“舌癌”,半个月前发现左下腹一肿物,活动可,偶有粘液脓血便,6小时前无明确诱因出现腹部阵发***痛,以左下腹为著,进行性加重,略腹胀,并出现停止排气,排便; 

3.查体:腹略膨隆,全腹压痛,以左下腹为重,左下腹可及一4cm*5cm肿物,质中等,压痛,表面欠光滑,边界清楚,活动可,腹叩鼓音,肠鸣音6-8次/分,可闻及气过水声及金属音。左侧舌尖可见一3cm*3cm溃疡,暗紫色,表面脓性分泌物附着,触痛; 

4. CT示:考虑肠梗阻,肝脏小囊肿,腹壁瘢痕,双肺纹理增多,双肺上叶微结节,右侧胸膜局部增厚。

鉴别诊断

1.肠系膜动脉栓塞:多见于房颤、动脉硬化患者,主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,血性便,低血压,休克,腹部压痛,本例患者腹部阵发***痛,以左下腹为著,进行性加重,无恶心、呕吐,略腹胀,并出现停止排气,排便,可以鉴别。 

2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,立位腹平片发现膈下游离气体。本例患者腹部阵发***痛,以左下腹为著,无恶心,无呕吐,查体全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,无膈下游离气体,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予禁食水,温肥皂水800毫升灌肠,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,病情逐渐缓解,3日后正常排气排便。家属考虑患者高龄,营养差,肠镜检查风险大,不同意检查。且不同意剖腹探查,肿物切除手术或者肠造瘘术。予静脉营养支持治疗,7天后出院。

诊断结果

1.单纯性肠梗阻2.乙状结肠肿物3.舌癌 4.肝囊肿5.慢性支气管炎,双肺上叶微结节,右侧胸膜局部增厚。

【分析总结】


1.患者发现舌癌4个月,进食差,营养状态差。半个月前发现左下腹一肿物,活动可,偶有粘液脓血便,考虑乙状结肠恶性肿瘤可能性较大,由于患者不能耐受,未予肠镜检查。 

2. 本次突然出现腹部阵发***痛,以左下腹为著,进行性加重,略腹胀,停止排气,排便。考虑乙状结肠恶性肿瘤,导致机械性梗阻,患者无绞窄性肠梗阻迹象,予保守治疗。温肥皂水800毫升灌肠,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,病情逐渐缓解。 

3.舌癌是口腔常见恶性肿瘤,男性多于女性。舌前2/3多为鳞状细胞癌,舌根部多为腺癌。常见病因为慢性感染、物理因素、化学因素、异物**以及精神因素等等,治疗以手术治疗为主的综合治疗。左半结肠肿瘤,主要表现为腹部包块,急、慢性肠梗阻,偶有血性便,多与大便相混,主要向左半肝转移,故诊断比较容易,治疗以手术为主,对于不能耐受根治手术患者,可以单纯近端肠造瘘,避免日后出现梗阻。 

4.肠梗阻的诊断比较容易,出现腹痛、腹胀、恶心,呕吐,**停止排气排便,立位腹平片示气液平面,即可明确诊断。其中高位梗阻呕吐早,腹胀轻或无,低位梗阻,腹胀重,呕吐轻或无。最为重要的是分辨是绞窄性肠梗阻,还是单纯性肠梗阻。绞窄性肠梗阻是指梗阻的同时,伴有血运障碍,需要迅速处理,否则容易导致肠管坏死。主要的临床表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐出现早,为血性及咖啡样物,并可伴有血性便,早期出现低血压,休克,查体腹部可见孤立而涨大的肠袢,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,腹腔穿刺抽出血性液,经积极保守治疗效果不佳。其中,症状重,体征轻,是其最大的临床特点。明确诊断,积极手术治疗。术中发现肠壁呈紫黑色,且已塌陷,肠壁无蠕动,对**无反应,病变肠段对应的肠系膜终末动脉无搏动,提示肠管已无恢复可能。对于有一线生机的肠管,可以补充液量,局部温水湿敷,肠系膜根部注射药物解除血管痉挛,观察30分钟,无效后,对可疑肠管积极切除,较为安全。如果病变肠管切除有引起短肠综合征的危险,患者全般情况尚可,对于不能确定的肠管可暂时还纳后关腹,24小时内再次探查,可以挽救部分病变肠管。

病例来源:爱爱医

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吴晓琴 普通外科副主任护师

因为是70来岁的老年患者,因为他发现舌癌已经四个月以后才感到左下腹痛痛。发现可移动的包块,我觉得这还是一个属于转移性的病灶肯定是一个恶性肿块,所以行开腹探查发现肠管已经坏死,就是因为肿块梗阻造成血液循环不足引起肠管坏死,所以考虑还是切除肠管进行吻合。