摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例特殊的肠梗阻患者的治疗

发布人:

李常月外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-09-04 14:37

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病例摘要

【基本信息】男,71岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】直肠腺癌, 肠梗阻

【治疗方案】腹腔镜中转开腹直肠癌根治术+肠粘连松解术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腹腔镜中转开腹直肠癌根治术+肠粘连松解术

【病案介绍】

主诉

男性,71岁岁,退休
腹部胀痛1天

现病史

患者失语失聪,女儿代诉。该患于1天前,无明显诱因出现腹部疼痛,呈持续***痛,腹胀明显,无恶心及呕吐,排气及排便次数及量减少。今为明确诊治,来我院就诊,急诊行腹部CT检查后以“腹痛待查 肠梗阻?”收入我院。病程中无胸闷及气短,伴有咳嗽及咳痰,无反酸及嗳气,无寒颤、高热及黄疸,无血尿及粘液脓血便。

既往史

平素身体一般。高血压病史7年,现口服厄贝沙坦片日1次口服,血压控制在140/90mmHg。2020-09 因多发性脑梗死、颅内多发动脉狭窄、双侧颈动脉多发斑块、狭窄 在我院神经内科行经皮动脉支架置入术,术后规律口服药物治疗。无肝炎病史及其密切接触史,无结核病史及其密切接触史,无手术史,无血制品输注史,{{无食品药物过敏史}},预防接种史按计划进行。

个人史

原籍出生,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,{{吸烟50年,2支/天,已戒2年}}, 无冶游史,无性病史。

查体

T:36.4℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:130/70mmHg
腹部饱满,未见胃肠型及蠕动波,右侧及左侧腹可见均长约10cm纵行手术瘢痕,全腹压痛阳性,反跳痛阴性,腹肌紧张阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进,有气过水声。

辅助检查

腹部超声提示:结合病史,右下腹前壁术后CT改变。腹腔小肠肠管积液,扩张;肠梗阻?请结合临床进一步检查。盆腔少量积液。胆囊结石。肝脏,脾脏,胰腺,双肾及膀胱CT平扫未见明显异常 内窥镜检查:肠镜(无痛肠镜):进镜70CM至盲肠,回盲瓣及阑尾开口未见明显异常,升结肠、降结肠及乙状结肠见多枚大小约0.3-0.6cm息肉样黏膜隆起,表面水肿,距**15cm见不规则菜花样肿物向腔内生长,表面凸凹不平,余所见肠段黏膜欠光滑,血管纹理欠清晰。肛管内见蓝色血管隆起

【诊治过程】

初步诊断

急性肠梗阻 直肠占位,不除外恶性肿瘤

诊断依据

1.腹部胀痛1天。 

2.查体:腹部饱满,未见胃肠型及蠕动波,右侧及左侧腹可见均长约10cm纵行手术瘢痕,全腹压痛阳性,反跳痛阴性,腹肌紧张阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进,有气过水声。 

3.辅助检查:腹部超声提示:结合病史,右下腹前壁术后CT改变。腹腔小肠肠管积液,扩张;肠梗阻?请结合临床进一步检查。盆腔少量积液。胆囊结石。肝脏,脾脏,胰腺,双肾及膀胱CT平扫未见明显异常。

鉴别诊断

1.溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝,引起右下腹急性炎症,可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状,腹膜**征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹 腔穿刺可抽出上消化道液。  

2.右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外**、大腿内侧放散。腹部检查,右下腹压痛和肌紧张匀不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石,而尿常规有大量红细胞。

诊治经过

1.完善普外科入院常规,完善血常规,尿常规,肝肾功能测定,肿瘤标记物,促凝血时间,心电图,心脏彩超等常规检查; 

2.胃肠减压,温肥皂水灌肠,禁食水抗炎补液对症治疗,行无痛胃肠镜检查明确诊断; 

3.术前2天行肠道准备,温盐水清洁灌肠,请麻醉科会诊,术前备血,签署手术同意书; 

4.手术经过:患者腹腔镜中转开腹直肠癌根治术+肠粘连松解术,术中见腹腔广泛粘连,游离困难,创面广泛渗血,直肠距**13cm处有一肿物,肿物直径约4cm,活动度差,管壁僵硬。决定行腹腔镜中转开腹直肠癌根治术+肠粘连松解术。术中诊断:直肠癌。送病理检查,麻醉平稳,安返病房,术中失血400ml,输同型红细胞4U+血浆400ml,输液2700ml。 

5.术后密观病情及胃液、腹腔引流液的性质和量的变化,抗炎补液营养支持对症治疗。 6、定期复查患者生化指标,观察切口及引流管变化,定期更换辅料。

诊断结果

直肠腺癌, 肠梗阻

【分析总结】


结肠占位性病变多分为两种:

1.良性病变——结肠息肉、腺瘤等,多无明显临床症状。

2.恶性病变——结肠癌,早期表现为排便习惯改变,如便秘或稀便,便中有脓血,大便形态改变等,腹部疼痛,中晚期可出现贫血、肠梗阻、腹部可及包块等。诊断以肠镜检查并取组织行病理检查为主,治疗以手术切除为主,良性可行肠镜切除,恶性行根治术。 本例患者根据病史体征及辅助检查,行肠镜检察及病理报告后诊断明确,向患者家属交待病情并签医患沟通记录,给予择期行直肠癌根治术。该患者高龄失语失聪,不能及时的表达出自己的身体变化及不适,加之子女对老人照顾的疏忽,导致未能及时的发现病情。中老年人应定期行健康体检以便于及时发现身体变化,做到早发现早诊断早治疗,提高自己的生命质量,纠正不良的生活方式。

病例来源:爱爱医

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赵桂珍 护理咨询副主任护师

诊断明确,治疗及时妥当。