主诉

孕3月余，阴道流血1天。

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养正常，孕妇体型，神志清醒，精神可，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，无外伤及瘢痕，头发色泽正常,眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔无疱疹，牙龈无肿胀、出血及溢脓。双扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部：柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部：   胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧乳头对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张，运动正常，局部无压痛。肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。  心脏：心尖搏动范围正常,心前区无抬举样搏动，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无扩大，HR94次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹稍隆起，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。肛门未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛。四肢无畸形，脊柱四肢未见畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 神经系统:生理反复存，病理反射未引出。          专科检查：宫底耻骨联合上二横指，质软，无宫缩，无压痛。胎心音140次/分，外阴无血污，外观正常，未见有活动性出血，未行内检。

辅助检查

04月13日门诊胎儿B超提示：宫内妊娠，胎儿存活，单胎，胎儿大小相当于孕13周；单脐动脉可能；羊膜囊与子宫后肌壁间低回声区（考虑绒毛膜下出血，局部宽约1.9cm）；胎盘低置状态（延至宫颈内口）。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关检查检验。住院后检查提示HGB92g/L,铁蛋白9.08ng/ml,血清铁3.5umol/L ，提示缺铁性贫血，中度贫血。 

2.孕妇有继续妊娠要求，因此予用药等保胎治疗。药物上予中药寿胎丸+四君子汤、多维生素胶囊口服，予间苯三酚静滴预防宫缩，艾灸双侧足三里穴，中药穴位贴敷足三里、脾腧、肾腧穴。 

3.4月16日仍有**流血，予复查B超示宫内妊娠，胎儿存活，单胎，胎儿大小相当于孕13周+；考虑单脐动脉；羊膜囊与子宫后肌壁间低回声区（考虑绒毛膜下出血，范围约9.2×1.5cm）；胎盘低置状态（延至宫颈内口），绒毛膜下出血与4月13日相比无明显增多。继续原方案治疗。 

4.4月18日**流血未止，无明显增多，因持续出血，B超检查提示胎儿存在单脐动脉异常，患者及家人考虑后决定放弃保胎，要求终止妊娠。予米非司酮（150mg顿服）+米索前列醇（0.6mg，服用米非司酮24小时后口服）进行药流流产处理。用药后予4月20日上午排出胎儿及其他妊娠组织物，部分胎膜残留，行清宫术取净，检查脐带为单脐动脉，胎儿外观无明显异常。术后予奥硝唑静脉用药预防感染，缩宫素促进子宫收缩，结合雌激素口服退乳治疗，口服生血宝合剂治疗贫血、生化汤促进流产后子宫恢复。 

5.4月21日B超检查无明确异常，出血少，无其他异常伴随症状，予出院。

诊断结果

1.本例孕早期**出血的原因，早前有明显诱因为同房**，虽然经住院治疗后血止，但不久后再次出现阴道流血，不除外胎盘低置状态，以及早前的**导致绒毛膜下出血未能完全吸收或者未得到有效控制而持续存在，**子宫收缩而加重该部位的持续出血。 

2.胎儿存在单脐动脉异常，也是导致患者选择放弃的一个原因。胎儿单脐动脉为常见的脐带发育及结构异常，发生率在单胎妊娠中为0.5%~6%。以B超检查为主要诊断方法。单脐动脉被视为胎儿先天性畸形、非整倍体、早产及低体重儿的软指标，并发其他畸形以心血管畸形常见，可合并小肠闭锁。约14.3%~42%的单脐动脉合并胎儿染色体异常，以18-三体最为常见，合并18三体的胎儿在孕11~14周B超检查可发现存在脐膨出及巨大膀胱表现。但本例胎儿近期三次B超检查均未发现此异常，NT值亦在正常范围内。是否合并有染色体异常需要进行胎儿染色体分析确定。患者引产后拒绝进行胎儿染色体分析检查。