主诉

摔伤致左肩部肿胀疼痛伴活动受限3小时

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律86次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。腹部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：左肩部压痛、叩击痛，左肩关节活动受限，左肩部肿胀明显，左肩部皮肤无破损，左肘关节和左腕关节屈伸活动可，左手各指活动及感觉可，左侧桡动脉搏动可触及。

辅助检查

左肩正、腋位X光片示：左肱骨近端骨折，骨折断端粉碎，明显移位。

初步诊断

诊断依据

1.入院前外伤病史 

2.左肩部压痛、叩击痛，左肩关节活动受限，左肩部肿胀明显，左肩部皮肤无破损，左肘关节和左腕关节屈伸活动可，左手各指活动及感觉可，左侧桡动脉搏动可触及。 

3.影像学：左肩正、腋位X光片示：左肱骨近端骨折，骨折断端粉碎，明显移位。

鉴别诊断

1.肩关节脱位：外伤病史，肩关节活动受限，关节盂下空虚，左侧duga征阳性，影像学可见肩关节脱位，复位后症状消失肩关节活动良好。 

2.锁骨骨折：多为外伤病史，锁骨部位有明显的压痛，肩关节活动受限，肩关节部位压痛不明显，影像学可见锁骨骨皮质断裂，根据查体和影像学可鉴别。

诊治经过

诊断结果