【病案介绍】
主诉
发作性心悸，发抖，大哭2月，加重伴反复自伤3周
现病史
患者2个月前新冠肺炎疫情及工作原因搬至大姑家居住，多次表示不愿与大姑同住，但均被养父母拒绝。与大姑同住一周后于2020.2.12突然晚饭时突发心悸，感觉惊恐，恶心，头晕，伴眼花，忍不住突然大哭，持续约1小时逐渐恢复正常。2020.2.13-2.19每天白天都会突然出现上述症状，每次发作均在家中，意识清，能完整回忆过程，每次持续半小时至1小时。2.20开始每晚睡梦中突然惊醒，感觉心慌，胸闷，全身发抖，控制不住大哭。食欲欠佳。2.25开始用度洛西汀60mg/天，劳拉西泮2mg/晚治疗。2020.3.10复诊，仍对声音敏感，突然听到电话声就感觉心慌，惊恐，忍不住流眼泪，夜间有醒，但醒后无哭泣。惊恐发作次数较前明显减少。增加度洛西汀至100mg/天+劳拉西泮2mg/晚。患者服药一次后因感觉恶心明显，自行将药物调整为度洛西汀60mg/天，惊恐发作次数增加，严重时用刀割腕。于3月17日收住我院，诊断“惊恐障碍”，予“度洛西汀120mg/天，莫沙必利，坦度螺酮30mg/天，劳拉西泮4mg/天”治疗，住院期间无惊恐发作，但要求不被满足就大声哭泣，蹲着地上不起来，住院4天就以无法适应病房环境，要回单位签约为由办理自动出院。出院次日自行联系亲生父母。亲生父母称希望患者能回到原生家庭，患者谈及童年被抛弃及对亲生父母表达恨意，之后突然又出现大哭，干呕，气促，心悸，全身发抖，在家人面前欲上吊**。于3月17日第2次住院，改用“艾司西酞普兰20mg/天，奥氮平5mg/晚，**2mg/天，坦度螺酮30mg/天”，入院后连续几晚出现惊恐发作，表现同前，发作时伴干呕，通常在傍晚和要求不被满足时发作次数会增多，每次持续约10分钟，要求被满足后迅速缓解。经上述药物及2次心理治疗后情绪逐渐好转，平日对工作人员及病友热情，经常与大家说笑分享食物。爱倾诉，只有在谈及“童年不幸”时表达不开心，连续9天无惊恐发作，无自伤行为。按疫情管理规定，我区为急性新收病区，患者住满14天后已符合出院标准，应办理出院，定期门诊随访。若患者希望继续住院治疗，需转至其他病区治疗。患者在3月30日白天开始告知医生自己进食后有干呕（之前称自己已无呕吐），称自己仍有干呕，问是否可以不出院。3月30日夜间出现干呕一次，但患者对值班医生称自己可以控制呕吐，是因为不想变肥所以想把食物呕出，称进食自己喜欢的食物时不会干呕，否认扣喉行为。患者于4月2日办理出院，出院当时表现愉悦。出院后患者发朋友圈告知大家患病和治疗的感想，又再次联系亲生父母称自己很痛苦，并向责怪亲生父母让自己童年不幸。自称出院后回到家庭环境要面对以前的事情觉得非常不开心，4月2日惊恐发作2次，其中一次欲用钥匙割腕。发作诱因通常是家人的回应不符合自己期望。4月3日来我院就诊，要求住院，称住院环境简单，工作人员都对自己很好，自己在这里“能获得爱和安全感，比在家里好”，认为住院才可以避免面对童年不幸的问题。医生及家属均建议暂时继续门诊治疗，患者当场出现一次发作性紧张，气促，当场到处找笔想戳自己，被及时阻止。医生协助其放松训练，并告知先调整用药观察2天，必要时可住院。患者发作持续10分钟自行缓解。家属称患者回家后有2次发作性胸闷，情绪低落，紧张气促，欲找利器自伤，自称控制不住，并主动要求他们帮忙阻止自己。但昨日下午曾有一次找刀自伤的过程中突然收到单位领导电话要来家中探视，患者马上停止找刀，走进房间打扮自己。领导来探视时患者表现正常。昨晚患者反复以自伤威胁要求再次收住我区，并称住院后一定要住回原来的床位才有安全感，又发涂片告知主诊医生自伤行为（见左手臂一道浅割痕，有皮屑，无渗血），要求次日住院。家属觉其难以管理，答应其住院要求后，患者情绪好转。今日来我院急诊求治，诊断“惊恐障碍”，予办理自愿住院。患者诉睡眠时经常梦见鬼抱着自己跳楼，称睡眠感不足，近2天有早醒，醒后能较快重新入睡。胃纳正常，间有进食后干呕，干呕通常在情绪低落时。二便如常。无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒。
既往史
2018年种牙手术前麻醉剂，麻醉5分钟后出现心悸，惊恐，全身发抖，持续约1小时，吸氧后自行缓解。否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。个人史：患者为养女，养父母反应其性格固执，做事少考虑后果，经常不听他人劝告，遇事喜欢外归因。患者5岁被目前家庭收养。5岁至15岁时均间有偷窃行为，不问自取且不认为自己有错，曾因此导致同学家长禁止其来访。父母称在患者有偷窃，不讲卫生等坏习惯，在患者身上花的教育时间和精力比自己亲生儿子还多。父亲是老师，自小对患者及亲生儿子均较严格。母亲对两个孩子也比较关心。但患者自小经常拿自己与哥哥比较，认为很多差别都是因为自己非亲生。患者目前认为父母虽然关心自己，但过度控制和差别对待。末次住院患者曾自称“从小缺乏安全感，一旦有人对自己好，就比较容易开展一段关系，并全力以赴地投入。一旦感到对方对自己不好，就会马上结束关系且感到非常失落。”近2次住院主管医生曾多次给患者进行心理治疗，交谈过程顺利，患者表现爱倾诉，亦表示理解与认同，但事后患者依然坚持按照自己的方式应对矛盾。当医生叫患者回忆心理治疗时说过的某些内容及处理问题的方法时，患者均称“我不记得了”。自小学习成绩尚可，幼师毕业。否认14天内有疫区及传染病人接触史。
家族史：患者亲生父亲患焦虑症，曾住院。亲生母亲患抑郁症，治疗史不详。
查体
T：36.7℃，P：81次/分，R：19次/分，BP：115/75mmHg
T:36.7℃，P:81次/分，R:19次/分，BP:115/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神清，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，腱反射正常，脑膜**征阴性。
专科检查：意识清，接触尚可，交谈时面带笑容，进入病房即主动与工作人员打招呼，打听自己喜欢的一名男护士有没有上班。思维连贯对答切题，未引出明确幻觉妄想内容。情绪不稳，表现愉悦，但自称想起童年不幸就情绪低落。意志可。智能正常。自知力不全。
辅助检查
血常规，急诊八项，离子正常，胸部CT无异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.惊恐障碍[间歇发作性焦虑]
2.人格障碍(待排)
诊断依据
青年女性，发作性病程，缓解期社会功能保存好，能如常学习及工作。病程初期发作时存在事件诱因，之后发作与特定场所或事件无关，疾病表现为发作性心慌、胸部压榨感、肢体抽动，发作过程无意识障碍表现，曾多次在外院及我院行脑电图心电图检查未获阳性发现，符合ICD-10关于“惊恐障碍”诊断标准，拟入院后进一步完善检查明确诊断系统治疗。
鉴别诊断
1.分离转换性障碍：患者每次发作前均有心理冲突或遇到难以解决的问题，发作有时能因要求被满足或主观意愿而停止。但患者发作时意识清，未见意识狭窄，未见分离性遗忘，未见运动及感觉障碍，可排除。
2.精神活性物质所致精神障碍：患者及家属否认精神活性物质滥用史，可能性低，完善相关检查予以排除。
诊治经过
入院后完善相关检查，经三级查房后明确诊断。患者入院即发作次数明显减少，且承认自己发作是可以自己控制的，要求不被满足时发作，得到满足即可停止。4月7日要求变更床位，未满足要求后出现惊恐发作1次，主动要求吸氧及约束（未予吸氧），持续约10分钟自行好转，4月8日至今未再出现惊恐发作。治疗上主要予艾司西酞普兰20mg/d、喹硫平缓释片0.6g/d稳定情绪治疗，住院期间先后予**、劳拉西泮，目前予**镇静抗焦虑治疗，联合物理及心理治疗。4月13日为进一步观察患者病情，予行为治疗，由我院成人1区转入情感3区，患者专科后能适应新病区环境，未见惊恐发作。经治疗病情改善。出院情况：患者意识清，接触主动合作，未引获幻觉妄想体验，情绪基本平稳，无冲动言行，否认自伤**观念，意志活动尚可，自知力部分存在。食欲、睡眠可，二便通畅。查体无特殊。风险评估：无精神科药物副作用，无冲动伤人毁物及自伤**风险。
诊断结果
1.惊恐障碍[间歇发作性焦虑
2.边缘型人格障碍
【分析总结】
患者为青年女性，发作性病程，缓解期社会功能保存好，能如常学习及工作。病程初期发作时存在事件诱因，之后发作与特定场所或事件无关，疾病表现为发作性心慌、胸部压榨感、肢体抽动，发作过程无意识障碍表现，曾多次在外院及我院行脑电图心电图检查未获阳性发现，符合ICD-10关于“惊恐障碍”诊断标准，从历次治疗所见及人格特征分析，患者情绪不稳，容易有情感爆发，行为冲动且少考虑后果，遇事习惯外归因。自我价值感较低，过于害怕被遗弃而不断寻求关注，并容易在一段新的人际关系投入过多期望，感到不符合期望时又容易结束。近期反复用自伤等比较极端的方式获得关注和要求的满足。符合ICD-10“边缘型人格障碍”的诊断标准。边缘性人格障碍的表现是多样性的，跳跃性的和不稳定的。可以表现为焦虑、抑郁、恐惧，也可以有过敏性幻觉和过敏性关系妄想。表现为前者，就常常被诊断为焦虑症、抑郁症或者恐惧症等各种类型的神经症；表现为后者，会被一些医生诊断为精神病性障碍。最典型的是不同的医生做出不同的诊断，因而，患者会带着一大堆诊断来就诊。诊断的混乱一方面是医生粗心的结果，更常见的原因是因为患者情绪和表现的不稳定，一时一个模样。边缘性人格障碍的情绪是极不稳定的，非常缺少安全感和恒定性，也导致和别人的关系忽冷忽热，总是在最好和最坏两个极端跳跃，所以，难以和别人形成持久。稳固的人际关系。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
心病还需心药治，是否可以通过催眠，才取情绪对抗治疗，即冲击疗法。
学习了惊恐障碍
所谓发作是可以自行控制的，当满足其心理要求时发作即可停止。这个特点在焦虑障碍几乎不可能存在，我认为并不能排除分离（转换）障碍。
是一个心理发展研究性的病历，最关键的是还要从心理上解决问题，
惊恐发作既有潜意识欲望推动的部分（可以通过这一方式获得满足），又有对恐惧的恐惧部分。均需做心理上的识别和疏通。
人一旦精神心理调理不好，就容易胡思乱想，做工作没有自信心，没有安全给，一旦出现睡眠不好，就是得用药治疗
内心极度不安全，否认自己，没有接纳自己，需要在药物基础上进行多次的心理治疗
精神心理疾病，就是缺乏安全感，缺乏自信心，生活调理不好，出现心理不舒服，严重的就出现上述症状。
内心缺乏安全感，缺乏爱，学会爱护自己，认可接纳自己，从心理上疏导，重新建立价值观。
这一案例确实比较符合Dsm边缘性人格障碍的诊断相关条目。如果从自体心理学的角度来看这一问题。患者的成长史已经较为明确的提示了这一问题的起源。早期自体客需要的严重受挫形成的自体障碍。自体崩碎的预期焦虑。这一问题还是建议药物治疗，同时伴以长程的动力学心理治疗。单纯的药物治疗。效果有限。边缘人格障碍的动力学心理治疗也是一个艰难的过程。
内心缺乏安全感，缺乏爱，学会爱护自己，认可接纳自己，从心理上疏导，重新建立价值观。