【病案介绍】
现病史
患者约2017年离婚，可能所有的钱都被前妻拿走，开始出现记忆力下降，精神异常，呆滞，乱语，称人害、经常不见东西，生活基本不能自理，无法工作，无法做家务，且无人陪伴，经常偷拿别人的食物、不管有没有变质、生食还是熟食，随地大小便，家里脏臭。曾在精神科就诊，但之后一直拒绝诊治，病情持续无好转。近半年来患者上述症状加重，生活完全不能自理，不愿出门，称别人要下毒杀害他。于2020年1月19日-2月13日在我院“神经内科”住院，诊断为“1.麻痹性痴呆，2.高血压3级，3.高尿酸血症，4.乙肝表面抗原携带者”。病情好转出院。患者当天到门诊医生再次就诊，门诊医生评估患者符合“非自愿入院患者适宜性评估表第9条”，拟“非自愿情形二”收入我科。最近1月无发热，无鼻塞流涕，无发热，胃纳睡眠可。二便正常。否认**地及疫情人员接触史。
既往史
否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
查体
T：36.6℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：135/88mmHg
T:36.6℃，P:98次/分，R:20次/分，BP:135/88mmHg。心肺（-），神经系统体查生理反射存，未引出病理反射，精神检查：意识清，对答勉强切题，注意力减弱，思维散漫，说话主题不清，偶有不知所云。有病理性赘述，常反复说同一个主题。否认幻觉妄想。情感淡漠，表情呆滞。意志减退。时间定向：有误，称现在是2010年；计算力能力差，能算100-7=93，之后就难以继续往下减。自知力缺乏。
辅助检查
2020-02-10 脑脊液生化:脑脊液总蛋白 0.70 ↑g/L,脑脊液常规检查:pandy试验 阳性(+) ↑,白细胞计数 12 ↑×10^6/L,粒细胞百分比 17 ↑%,脑脊液梅毒二项:梅毒螺旋体抗体 21.72 ↑S/CO,甲苯胺红不加热血清试验 阳性(1:4)
【诊治过程】
初步诊断
1.麻痹性痴呆；2.高血压3级；3.高尿酸血症；4.乙肝表面抗原携带者；5.高脂血症。
诊断依据
患者为中老年男性，隐匿起病，慢性进行性加重病程；主要以高级认知功能减退，社会功能受损，精神行为异常为主要表现。目前查体：接触被动合作，间有自语乱语，简单对答较前切题,我院脑脊液梅毒二项:梅毒螺旋体抗体 21.72 ↑S/CO,甲苯胺红不加热血清试验 阳性(1:4)。现符合ICD-10诊断为：1.麻痹性痴呆,2.高血压3级(很高危)，3.高尿酸血症，4，乙肝表面抗原携带者。
鉴别诊断
患者有明显智能，认知功能损害，脑脊液异常，基本排除其他功能性精神障碍。
诊治经过
入院后完善相关检查和检验，经三级查房后明确诊断，主要予奥氮片控制精神症状，予苯扎贝特分散片降脂治疗，予氨氯地平片和厄贝沙坦氢**片控制血压；予胞磷胆碱钠胶囊改善认知，予甲钴胺片营养周围神经治疗，定期予青霉素肌注驱梅治疗。目前2020-04-16 梅毒二项:梅毒螺旋体抗体 20.62 ↑S/CO
出院情况：目前患者意识清，多卧床休息，与病友交流少，接触被动合作，对答基本切题，思维显散漫，间断有自言自语，对答偶有欠流利，否认幻觉妄想体验。情感淡漠，表情呆滞。意志活动减退。智能减退。体查：生命体征平稳，心肺查体未见明显异常。神经系统体查生理反射存在，未引出病理反射。患者饮食、睡眠可，二便通畅。
诊断结果
1.麻痹性痴呆；2.高血压3级；3.高尿酸血症；4.乙肝表面抗原携带者；5.高脂血症。
【分析总结】
患者中老年男性，慢性病程，社会功能受损。临床以“渐起记忆力下降，言行紊乱2+年，加重半年。”入院。既往有“梅毒”、“乙肝表面抗原携带者”、“高血压3级”、“高尿酸血症”、“高脂血症”病史，查体心肺听诊无特殊，腹软、肝脾未及，无压痛，神经系统体查未引出明显病理征。精神检查：智能减退、记忆力减退、计算力减退、情感反应平淡，意志活动减退，无自知力。结合患者病史、症状及检查，根据ICD-10诊断标准，诊断为1.麻痹性痴呆；2.高血压3级；3.高尿酸血症；4.乙肝表面抗原携带者；5.高脂血症。神经梅毒系由苍白密螺旋体感染人体后出现的脑脊液、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征，是晚期（III期）梅毒全身性损害的重要表现。20世纪50年代以后神经梅毒在我国几乎绝迹，但是70年代后发病率又有上升趋势，目前在世界范围内艾滋病的流行使罹患神经梅毒患者有所增加。麻痹性神经梅毒也称麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎。多见于初期感染后的10-30年，发病年龄通常在40-50岁，以进行性痴呆合并神经损害为主，常见记忆力丧失、精神行为改变，后期出现严重痴呆，四肢瘫，可出现癫痫发作。
病例来源：爱爱医
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谢谢，在学习，受益匪浅
谢谢分享，让我受益匪浅。