主诉

孕37+6周,腰胀不适2周

现病史

既往史

查体

辅助检查

凝血全套：凝血酶原时间 11.40 s、国际标准化比值 0.99、活化部分凝血活酶时间 38.80 s、凝血酶时间 16.80 s、纤维蛋白原 7.00 g/L、D-二聚体 0.91 mg/L，2020-04-30 18:39 血常规：白细胞 6.2×10^9、红细胞 3.84×10^12、血红蛋白 108 g/L、血小板 166×10^9、红细胞压积 33.9 %、平均血红蛋白量 28 pg、平均血红蛋白浓度 318 g/L。 2020-04-30彩超：单活胎建议复查（双顶径：9.6cm,羊水前后径：4.2cm，胎盘II级，子宫肌层最薄处厚约2mm）2020-04-30 19:01 凝血全套：凝血酶原时间 11.40 s、国际标准化比值 0.99、活化部分凝血活酶时间 38.80 s、凝血酶时间 16.80 s、纤维蛋白原 7.00 g/L、D-二聚体 0.91 mg/L，2020-04-30 18:39 血常规：白细胞 6.2×10^9、红细胞 3.84×10^12、血红蛋白 108 g/L、血小板 166×10^9、红细胞压积 33.9 %、平均血红蛋白量 28 pg、平均血红蛋白浓度 318 g/L。 2020-04-30彩超：单活胎建议复查（双顶径：9.6cm,羊水前后径：4.2cm，胎盘II级，子宫肌层最薄处厚约2mm）

初步诊断

诊断依据

1.女29岁，孕37+6周,腰胀不适2周入院 

2.既往史：平素身体健康，否认肝炎结核高血压糖尿病等病史，无药物过敏史，无外伤史，2018年11月剖宫产术一活女婴健存，G2P1，无输血史。

3.体格检查：生命体征：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血 压120/80mmHg，神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，腹软隆，下腹见陈旧性手术疤痕组织约12cm，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出，双下肢无水肿。产科情况:宫高35cm，腹围110cm，胎位：LOA，胎心音140次/分，先露浮，外阴已婚未产型,**畅,宫颈未消宫口未开,先露浮,无**见红及流水.

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关辅助检查（血常规，胎心监护等）。

2.上报上级医师。

3.注意观察胎心变化及产兆。必要时手术。 麻醉经过：入室常规监测，开放静脉补液，取左侧卧位于L3-4穿刺，成功后腰麻，注入0.5%左布比卡因12mg，向头置管3.5cm备用。平卧位后患者诉胸闷不适，恶心呕吐，血压下降至70/40mmHg,HR120bpm，测麻醉平面上界至T4。立即垫高右臀部，子宫左旋，静脉给予甲氧明2mg，加快输液，3min后患者诉好转，BP110/65mmHg HR80bpm，随后甲氧明2mg泵注，术中平顺，术毕拔除硬膜外导管，接PCIA回病房交班。 手术简要经过：腰硬联麻成功后，患者仰卧于手术台上，常规消毒铺巾，取下腹纵切口约12厘米，切除原疤痕组织,逐层切开腹壁各层，进入腹腔。探查见：子宫下段已形成，取子宫下段横切口取出一活"男"婴（4750g），评8分，清理呼吸道后断脐交台下处理，羊水约500毫升，色清亮，胎盘娩出完整，蜕膜厚，行清宫术，缝合子宫切口后检查无出血。清腹后查双附件无明显异常，清点纱布器械无误，逐层关腹至皮肤，手术顺利，出血约300毫升，术毕患者返回病房。 术后一级护理，尿管持续，记24小时尿量。术后行抗炎（头孢噻肟钠2g静滴q12h）缩宫(催产素20U静滴）对症补液治疗，5天后出院。

诊断结果

1.这是一典型椎管内麻醉后出现仰卧位低血压综合征的病例。 

2.腰硬联合麻醉用于剖宫产很多年了，因其起效快阻滞完善，但是低血压比较常见。本例因高平面阻滞及体位改变出现血压下降，巨大的子宫压迫下腔静脉，使下腔及盆腔内的静脉回流受阻，回心血量减少，右心房压下降，心搏出血量随之就减少，从而引起血压下降，出现休克的一系列表现。以往用**对抗之，有研究证明，**能使胎儿产生酸血症，另外**使心律加快增加产妇耗氧量。而甲氧明是一种α肾上腺素受体激动药，直接作用的拟交感胺类药，作用于周围血管的a肾上腺素受体，引起血管收缩，使收缩压及舒张压均升高。升压作用缓和，反射性减慢心律，适合于孕妇及老年人。 

3.本例采用甲氧明静脉注射及子宫左旋（抬高右臀部）联用，迅速对抗了低血压，缓解症状，后给予甲氧明泵注，未再出现低血压症状。对于平素孕期不能长期平卧的产妇要警惕仰卧位低血压综合征的发生，麻醉前预充液体500-1000ml。备好升压药。必要时侧卧位解除症状。