主诉

发现右侧腹壁肿物伴腹痛、腹胀7天。

现病史

既往史

查体

辅助检查

CT：胸部CT平扫未见明显异常，肝脏形态、大小正常，边缘光滑，肝实质密度均匀，胆囊不大，其内见阳性结石影。肝内外胆管未见明显扩张，右腹部巨大团块影，内见高密度影，局部突出腹壁外。诊断：胆囊结石，右腹部巨大团块影。血常规：白细胞：18.33*10^9/L，中性粒细胞数：16.51*10^9/L，中性细胞比率：90.1%，红细胞：3.54*10^12/L，血红蛋白：85g/L，红细胞压积：28.7%。C反应蛋白：269.57mg/L。

初步诊断

诊断依据

1.中老年女性，急性病程； 

2. 者诉发现右侧腹壁一质软肿物，疼痛剧烈，伴腹痛、腹胀，停止排便，无寒颤、高热，穿刺抽出恶臭脓性液体约2000毫升； 

3.查体：右上腹见一约6*5cm大小肿物，皮肤充血，可见点状穿刺口结痂，边界清楚，质软，触痛，活动度差，波动感阳性，全腹压痛，右上腹为重，反跳痛可疑，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音弱，3-4次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.CT：胸部CT平扫未见明显异常，胆囊结石，右腹部巨大团块影。血常规：白细胞：18.33*10^9/L，血红蛋白：85g/L，C反应蛋白：269.57mg/L。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

1.腹腔脓肿，多继发于腹部手术或者腹腔内感染，分为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠间脓肿。膈下脓肿，多表现为腹痛，寒颤、高热，多为弛张热，少数表现为稽留热，同时伴有食欲下降，乏力，严重患者出现低血压、休克。腹部检查肝浊音界抬高，肝区叩击痛，右侧肺底呼吸音减弱或者消失，可伴有右侧胸腔积液。如果脓肿破溃，表现为急腹症的症状，全腹剧痛，寒颤、高热，查体全腹压痛，反跳痛，肌紧张，甚至板状腹。 

2.本例患者无腹部手术及腹腔感染病史，主要表现为腹部疼痛，后期出现腹胀，系由于脓肿形成导致。无寒颤、高热等毒血症临床表现，与患者贫血，机体抵抗力下降，对炎症反应能力下降有关。脓肿已经局限，故无腹部反跳痛、肌紧张等腹膜炎表现，并且无呼吸音减弱及胸腔积液改变。脓肿未向腹腔破溃，而穿破腹壁，实属罕见，考虑中老年女性，腹壁薄弱，营养欠佳，腹壁抵抗力低下导致。首次发病后治疗予脓肿穿刺，但脓腔较大，脓液残留，导致治疗无效。来我院后直接选择脓肿切开引流，术后大量应用广谱抗菌素，加强切口换药，病情逐渐缓解。 

3.在以后的腹腔脓肿治疗中，早期大剂量应用广谱抗菌素，小的脓肿可能会自动吸收，当脓肿扩大，可以选择穿刺引流，如果有脓液残留，积极行切开引流术，因为此时脓肿自行吸收可能性极小。如果形成慢性脓肿，给下一步治疗带来困难，必要时在手术治疗基础上，做脓液细菌培养及药敏试验，根据结果选择药物治疗，效果会更佳。