主诉

外伤致左膝疼痛、活动受限9小时余

现病史

患者9小时余前外伤致伤左膝 ，当即感伤处疼痛，活动受限，不能行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至外院急诊，摄X片示"左髌骨骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳一般，小便正常。

既往史

既往史：平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：84次/分，R：16次/分，BP：116/64mmHg
T:36.2℃，P:84次/分，R:16次/分，BP:116/64mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左膝部肿胀、压痛，关节活动受限，左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：左髌骨骨折

初步诊断

左髌骨骨折

诊断依据

患者为中年女性，有明确的左侧膝关节外伤病史，主诉：外伤致左膝疼痛、活动受限9小时余。 专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左膝部肿胀、压痛，关节活动受限，左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查X片示：左髌骨骨折，故左髌骨骨折诊断明确。

鉴别诊断

病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表现3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予左下肢支具外固定，完善术前相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），检查左侧膝关节核磁共振未见明显的膝关节半月板和韧带损伤，予甘露醇250ml，qd消肿治疗，乳酸钠林格针500ml，st补液治疗，相关术前检查未见明显异常，无明显手术禁忌，根据术前左侧膝关节正侧位片和膝关节核磁共振，有手术指征，于入院后第三天在全麻下行左髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术，术程顺利，术后予甘露醇250ml，qd消肿治疗，乳酸钠林格针500ml，st补液治疗，复方骨肽150mg，qd促骨质愈合治疗，术后24小时后予低分子肝素0.3ml，qd抗凝治疗，密切观察病情变化，术后复查摄片断端位置良好，内固定在位。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

左髌骨骨折

患者于2017年出现易发脾气，突然在单位与同事吵架，并有割手腕的行为，此时家属才获悉患者同单位工作的男友与另一女同事结婚，患者对此大发脾气，同时得知患者借贷5万元（具体用途不详，后由家属还清贷款加利息约10万元），当时由同事带至我院就诊，诊断“抑郁症”，先后予“度罗西汀胶囊60mg/d，奥氮平10mg/d，文拉法辛缓释胶囊225mg/d”等治疗，但患者不规律服药，后自行停药。其后患者辞职，频繁更换10余份工作，对于换工作也十分自信，工资尚能满足自己生活需要。2018年8月再次出现易发脾气、称人害，称自己**，觉得自己肚子大了是有鬼在里面，问父母要钱去寺庙拜佛，称要给八万元给某和尚，但尚能坚持上班，从事收银员等工作。于1周前病情加重，脾气暴躁，夜间睡眠差，整晚不睡，独自在房间手舞足蹈，父母问其原因患者不答或者骂父母；称人害，反复说**，有人下降头谋害自己，让自己喘不过气，又称闻到楼下飘来香烛的味道，说明自己死到临头了，有**言语，称要跳楼。3天前突然称头晕、呼吸困难、全身发冷，自行拨打120送至广州市红会医院就诊，行头颅CT平扫未见明显异常，诊断“偏头痛”，予止晕等对症治疗上述症状缓解，医生建议家属带至精神专科就诊。患者今日称父亲也被**，对着家中观音像大骂“你快赶走鬼，你都保佑不了我”，又称要整死前男友及其妻子，并出现自残行为，用刀割伤手腕。家属觉其病情严重，遂于今日送至我院门诊就诊。门诊评估以“非自愿情形二”，拟“精神障碍查因”收入我科。起病以来，无高热、抽搐、不省人事，无单侧肢体麻木乏力、大小便失禁；胃纳可，睡眠差，难入睡，大小便基本正常，近半年体重增加（具体不详）。