无法做CT肺动脉造影，及血气分析时，肺栓塞该如何处理？
姬爱芳内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2021-11-17 11:37
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病例摘要
【基本信息】男，68岁，农民
【发病原因】**性新冠病毒感染
【临床诊断】**性新冠病毒感染
【治疗方案】**性新冠病毒感染
【治疗结果】**性新冠病毒感染
【病案重点】**性新冠病毒感染
【病案介绍】
现病史
患者于10余年前无明显诱因出现上楼，上坡时气喘，未再意，症状逐年加重，未住院检查治疗。近一月症状加重，活动明显受限 一动即喘，夜间不能平卧，食纳差，在本市某医院门诊检查胸部CT，心脏彩超示 肺气肿 肺心病（未见单），予布地奈德福莫特罗吸入剂，沙丁胺醇气雾剂吸入，自觉好转，夜间可平卧休息。今晨起症状再次突然加重，一动即喘，不能平卧，呼吸困难，吸入上述药物效不佳，急来我院。发病以来，精神食纳差，无大便，小便量少，口唇紫绀，无胸痛，咳嗽，咳痰。
既往史
10多岁时患骨结核至左侧股骨头坏死，具体治疗不祥。30岁左右外伤至左下肢小腿部外伤，未正规治疗，皮肤溃烂时好时坏，局部皮肤红肿，皮肤菲薄，无痛感，自觉肿消后发痒。
个人史
生长于原籍，无地方病或传染病流行区居住史，无烟酒嗜好。
查体
T：37.2℃，P：112次/分，R：28次/分，BP：94/78mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，喘息貌，半卧位，全身皮肤无苍白淋巴结无肿大，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，充血，巩膜无黄染，口唇紫绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心律116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛，肠鸣音弱，左下肢红肿，局部皮肤破损结痂，左侧肢体畸形，活动受限，病理征阴性。
辅助检查
胸部CT示 慢性支气管炎征象 心脏增大。心电图示 窦性心动过速 心电图不正常 心脏扩大。血凝 血浆D_2聚体 3.74mg/l，电解质 钾 4.06mmol/l 钠 128.2 mmoll 氯 96.3 mmoll，心肌四项 肌钙蛋白0.12ng/ml 肌红蛋白 59.09 ng/ml B型脑钠肽1610.80 pg/ml 肌酸激酶同工酶1.07 u/l 。
【诊治过程】
初步诊断
肺栓塞？
慢性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低钠血症
诊断依据
患者自觉气喘，呼吸困难10余年，加重1月。本次发病明显影响活动，一动即喘，夜间不能平卧，10余天前在上级医院经胸部CT，心电图诊断为肺气肿 肺心病，布**气雾剂自觉明显好转，今晨再次突发气喘，呼吸困难，胸部CT示 慢性支气管炎征象 心脏增大。心电图示 窦性心动过速 心电图不正常 心脏扩大。血凝 血浆D_2聚体 3.74mg/l，电解质 钾 4.06mmol/l 钠 128.2 mmoll 氯 96.3mmoll，心肌四项 肌钙蛋白0.12ng/ml 肌红蛋白 59.09 ng/ml B型脑钠肽1610.80 pg/ml 肌酸激酶同工酶1.07 u/l 。指脉氧80%，血压94/78mmHg，故高度怀疑肺栓塞。
鉴别诊断
冠心病，冠心病有自身的发病特点，心电图可以有缺血的改变。
肺炎，肺炎患者可以有相应的肺部及全身感染的表现，出现咳嗽，咳浓痰，高热，畏寒，白细胞显著升高等抗感染治疗有效。
主动脉夹层，患者多有高血压，疼痛较肺栓塞剧烈，胸部ct造影检查可见主动脉夹层征象。
肺心病 有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变。 肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。该病例尤其需要排除。
诊治经过
患者入院后因不配合，心脏彩超不能做，血浆D二聚体明显增高，指脉氧80%，血压94/78mmHg，入院后在完善检查同时予甲强龙，钾镁合剂静滴，吸氧，心电监测 化验检查结果出来后高度考虑肺栓塞，但我们医院不能做CT肺动脉造影，及血气分析，诊断上不能明确，建议患者转上级医院诊断治疗。
诊断结果
1.肺栓塞,
2慢性支气管炎,
3慢性阻塞性肺气肿,
4慢性肺源性心脏病,
5低钠血症
【分析总结】
该患者有慢性支气管炎病史，自诉间断气喘，呼吸困难10余年，但期间未住院治疗，这就给我们诊断造成误导，首先考虑慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，但是慢性肺气肿 肺心病是个慢性过程，病史逐年加重，而反复追问患者及家属，诉期平时气喘，但是日常生活不受限，本次发病为突然加重，且夜间不能平卧，虽然在本市医院看后予信必可吸入自觉好转，但近期再次加重，且患者左下肢反复肿胀 活动受限，结合化验血浆D_2聚体明显增高，血压下降 ，我们有些检查肺动脉造影，血气分析不能做，心脏彩超及下肢静脉彩超患者不能平卧，彩超检查不配合，在住院2个小时后各项检查结果出来后，建议患者家属转院，家属积极配合，并在转入上级医院确诊后即使反馈给我们，经肺动脉造影确证肺栓塞，积极治疗半个月后出院，症状恢复如常。肺栓塞的主要症状是胸痛、咳血和呼气困难的三联征，但在我们临床治疗中，大部分肺栓塞症状不典型，这就需要我们细心观察，认真分析，对于肺部疾病，血浆D_2聚体必查，如果高于正常，积极分析排除肺栓塞，如果在正常范围，我们就可以安全的排除肺栓塞。总之，肺栓塞是肺部急危重症，早确诊早治疗，才能让肺栓塞患者获益，获得抢救时机。
病例来源：爱爱医
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