【病案介绍】
主诉
女性，79岁，农民
主因:双下肢无力1月余入院。
现病史
患者缘于入院前1月余无明显诱因出现双下肢无力症状,步态不稳,当时能自行站立及行走,无头晕、视物模糊,视物无垂影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时就诊于我院诊断为“脑梗死”,经治疗病情好转出院,出院后双下肢无力无明显继续好转,遂为进步诊治来到我院就诊随以“脑梗死”收入我院。自发病来,精神一般,食欲可,睡眠及大小便均如常。
既往史
既往发现冠心病史1年,未予任何药物治疗;发现双下肢深静脉血栓形成及肺栓塞病史2周余,口服“华法林·3mg日一次”;否认高血压病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,无肝炎、结核等慢性传染病史,无手术、外伤及输血史。预防按种史不详。
查体
T：36.5℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干浧性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律71次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下頜不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在悬雍垂居中。四肢肌力Ⅳ级,肌张力不高。右下肢轻度非指凹性水肿,左下肢无明显指凹性水肿。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝牌反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)脑膜**征颈无抵抗,ernie征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头ct右侧颞顶叶低密度影
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.脑梗死;2.肺栓塞;3双下腋深静脉血栓形成
鉴别诊断
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
诊断结果
【诊疗经过】
1，内科二级护理、低脂低盐饮食;2.进一步送检血尿常规、肝肾功能、电解质、血眉血糖等,待结果回报以指导进一步临床用药
【病例分析】
暂静点：脑蛋白水解物注射液，银杏叶提取物、胞磷胆碱钠盐酸，川芎嗪、盐酸溴已新等药物对症支持治疗,密切观察患者病情变化。
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