主诉

下肢水肿伴心累20+天，加重伴活动后胸痛6天

现病史

入院前20+天患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性水肿，自双侧足背至小腿，伴有活动后心累，咳嗽、咳黄色浓痰，无晕厥、黑朦、胸闷、胸痛及呼吸困难，就诊于当地医院，给予“**”利尿以及双下肢针灸等治疗（具体不详）后症状有所缓解。入院前6天患者爬楼梯时感突发胸痛，性质描述不清，伴气紧、心悸、头晕，持续10min左右，休息后稍缓解，无畏寒、发热、头痛、恶心呕吐、腹痛、腹泻、夜间阵发性呼吸困难等症状，再次在当地医院就诊，心电图未见明显异常，CT提示“心包少量积液”，给予药物治疗（具体药物不详）后患者胸闷、心累气促无明显缓解，遂来我院急诊，急诊心包彩超示：心包积液（最深0.9cm），急诊以“冠心病 心绞痛？” 收入院。患者在此期间，精神食欲尚可，大便未见异常，体重近一年来下降约5kg。

既往史

2型糖尿病多年，长期口服二甲双胍，血糖控制可。其余个人史、既往史、药物过敏史、家族史等无特殊无药物及其它过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：101/57mmHg
SPO2 96%。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉充盈。心界向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢重度对称性凹陷性水肿。

辅助检查

血常规：红细胞 4.1×1012/L，血红蛋白 114g/L 血凝分析（五项）：D-二聚体 16.8mg/L 生化：白蛋白 34.4g/L、随机葡萄糖 11.87mmol/L 心肌标志物：尿素钠 2931pg/mL、肌钙蛋白T 23.8ng/L 血气分析：pH7.431、PO2 60.09 mmHg  PCO2 35.09mmHg 心电图：SIQIIITIII

初步诊断

1.胸痛待诊？2.2型糖尿病

鉴别诊断

1.急性心肌梗死？2.肺栓塞？3.心肌心包炎？

诊治经过

入院后抗血小板聚集、稳定斑块、利尿等处理，完善检查。左冠状动脉：左主干未见明显狭窄；前降支未见明显狭窄，中段可见心肌桥，收缩期狭窄月50%；回旋支未见明显狭窄。右冠状动脉未见狭窄。行冠脉造影后排除急性心肌梗死，考虑患者双下肢水肿，低氧血症、D-二聚体升高，为明确是否为肺栓塞，立即行肺血管CTA提示肺动脉干增粗，约3.3cm；右肺动脉干及双肺上、下动脉叶、段分支多发充盈缺损，双下肺动脉及其分支为著，考虑肺动脉及其分支多发栓塞，请结合临床。双肺少许磨玻璃影、斑片影、条索影，双肺下叶后基底段为著，邻近双侧胸膜增厚、粘连，考虑炎性改变，间质性为主。心脏未见增大，心包少量积液。 明确为肺栓塞有进一步搜寻栓子的来源，查双下肢彩超提示双下肢静脉血血栓。肿瘤标志物：癌胚抗原13.75ng/mL、CA19-9 ＞1000U/mL、非小细胞肺癌抗原45.59ng/mL肝胃韧带、小网膜囊、门腔间隙、腹腔干及腹主动脉旁结节，部分似融合，最大范围约4.3x5.2cm，增强强化，多系增多、增大的淋巴结影，性质？请结合临床。肝左外叶见直径约1.2cm无强化灶，考虑小囊肿。副脾。前列腺钙化灶。胃腔充盈不佳，贲门及邻近胃壁增厚可疑，请结合临床及必要时进一步检查。右侧髂骨局部韧带附着处骨化。患者肿瘤标志物升高，CT提示腹部淋巴结肿大，贲门及邻近胃壁增厚可疑，不能除外胃癌可能。进一步胃镜检查。内镜诊断：胃体溃疡型新生物，性质？慢性非萎缩性胃炎。病理诊断：胃体上段小弯腺癌。患者诊断明确后，给予低分子肝素、利伐沙班抗凝，哌拉西林舒巴坦控制肺部感染、**片利尿、二甲双胍片控制血糖。考虑患者胃癌已经伴淋巴结转移，且肺栓塞急性期，放化疗、外科手术风险极大，采取保守治疗3月后再次评估胃癌手术治疗临床获益与风险。

诊断结果

1.肺栓塞 2.胃腺癌伴淋巴结转移 3.肺部感染 4.心肌桥 5.2型糖尿病

肺栓塞是肺外的栓子经静脉系统回流到右心，在肺动脉中堵塞而引起的以肺循环障碍为基础的一系列临床病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞症是最常见的一种类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。表现为胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥、心悸、发绀等。该明患者胸痛、呼吸困难及双下肢水肿为主要表现，入院后排除急性心肌梗死后立即想到肺栓塞，经过一系列检查后明确。但是肺栓塞重要的一点是需要去明确其栓子的来源，根据病因所占的比例，首先想到深静脉血栓、肿瘤，所以有针对性的检查最终明确为下肢静脉血栓，而胃癌成为其血栓形成的高危因素。