肺栓塞一例
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2021-08-13 08:45
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病例摘要
【基本信息】女，79岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】肺栓塞+肺部感染+高血压3级，很高危
【治疗方案】予以绝对卧床休息，保持大便通畅，吸氧，华法林+低分子肝素钙重叠抗凝5天+必要时溶栓
【治疗结果】病情好转
【病案重点】肺栓塞
【病案介绍】
主诉
女性,79岁,农民
发热，咳嗽、咳痰伴胸闷2天
现病史
患者2天前受凉后出现发热，咳嗽、咳痰，体温最高 37.6℃，发热时伴乏力，无打喷嚏、流涕，咳嗽阵发性，无规律，咳黄白色粘痰，量一般，能咳出，无痰血，同时伴胸闷，阵发性，心前区为主，无胸痛及肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。家中服药及治疗情况不详，今日胸闷症状加重，遂就诊于我院急诊，查胸部CT：双肺纹理增多，可见散在斑片状高密度影，心影增大。为求进一步治疗，拟“肺部感染 胸闷待查 高血压病”收入我科。病程中，神志清，精神一般。饮食、睡眠一般。二便如常。近期体重未监测。
既往史
既往体质一般。既往有高血压病史，最高 200/120mmHg，平时服药不详，血压控制欠佳；否认冠心病、2型糖尿病，慢性支气管炎等慢性病病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物、食物过敏史；既往有左侧下肢骨折病史，保守治疗，否认手术、外伤史；否认输血及血制品史。预防接种史不详。
查体
T：36℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：134/82mmHg
T:36℃，P:104次/分，R:20次/分，BP:134/82mmHg。神清，精神一般。浅表淋巴结未触及肿大。唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干鸣音；心律 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。左侧下肢稍浮肿，右下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
入科查心电图：心律 92次/分，窦性心律，多导联ST段压低.2017-2-18，我院急诊胸部CT：双肺纹理增多，可见散在斑片状高密度影，心影增大。入科查心电图：心律 92次/分，窦性心律，多导联ST段压低。2017-02-19血常规：单核细胞计数 0.09 *10^9/L ↓，嗜酸性粒细胞计数 0 *10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 84.30 % ↑，淋巴细胞百分比 14.10 % ↓，单核细胞百分比 1.60 % ↓，嗜酸性粒细胞比值 0 % ↓。[危]生化检验报告：肌钙蛋白Ⅰ 1.060 ng/ml ↑。生化检验报告：总蛋白 84.0 g/L ↑，葡萄糖 7.11 mmol/L ↑，乳酸脱氢酶 749 U/L ↑，超敏C反应蛋白 39.70 mg/L ↑。生化检验报告：N端脑利钠肽 3120.0 pg/ml ↑。临检检验报告：纤维蛋白原浓度 4.28 g/L ↑，D-D二聚体 >4 μg/ml ↑。血气分析：氧分压80.5mmHg，二氧化碳分压37.2mmH。D-二聚体>4。2017-02-20 CT检查报告：肺动脉CTA 1.符合肺栓塞改变，请结合临床及相关检查。2.两肺符合慢支伴感染、肺气肿改变，两肺上叶结节--慢性感染灶可能性大，请结合临床病史。心脏彩超：射血分数60%。右心增大。左室舒张功能减低。三尖瓣及主动脉瓣少量返流，肺动脉压轻度增高。下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化，左侧腘静脉血栓形成。2017-02-20 [危]生化检验报告：肌钙蛋白Ⅰ 1.380 ng/ml ↑
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染 2.胸闷待查 3.高血压3级，很高危
鉴别诊断
1.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。根据患者病史，可排除该疾病。
2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。根据患者病史，不除外该疾病。
3.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。根据患者病史，可排除该疾病。
诊治经过
入院后完善相关检查，考虑肺栓塞，因患者当时血流动力学稳定，暂未溶栓。予以绝对卧床休息，保持大便通畅，吸氧，华法林+低分子肝素钙重叠抗凝5天，注意监测INR，观察患者皮肤及大便颜色变化,监测24小时出入量。严密监测患者患者生命体征，必要时予以溶栓治疗
诊断结果
1.肺栓塞2.肺部感染 3.高血压3级，很高危
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
病例来源：爱爱医
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