摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性肺栓塞一列

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-11-12 20:54

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病例摘要

【基本信息】男,50岁,农民

【病案介绍】

主诉

胸痛不适2天

现病史

2天前,患者无明显诱因出现右侧胸痛不适感,伴呼吸费力。当时无咳嗽、咳痰、发热等症状。以为是劳累导致的症状,经休息后症状缓解不明显,今晨起疼痛症状加重,家属拨打120急救送入我院,急诊科查指脉氧98%,行肺部CTA检查时指脉氧降至92%,肺部CTA显示:肺栓塞。诊断为:肺栓塞。发病以来饮食、睡眠差、小便正常,大便未解,体重无明显变化。

既往史

既往体健。

查体

T:36.5℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,步入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全服无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射阴性。

辅助检查

肺部CTA显示:肺栓塞。心电图:标3、Avf、V4-6导联T波改变

【诊治过程】

初步诊断

肺栓塞

鉴别诊断

心绞痛:患者一般年龄较大,有冠心病病史,活动后出现心前区疼痛症状,含服硝酸甘油后可好转;急性心肌梗死:患者突发心前区疼痛,可放射至颈部,左上肢痛,含服硝酸甘油无效,心电图检查可见ST段改变。

诊治经过

入院后给予高流量吸氧,注射低分子肝素4000U,告病危,患者家属得知病情后,要求转上级医院治疗,考虑到患者病情相对稳定,联系上级医院后,行溶栓治疗。

诊断结果

(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。 (2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。

【分析总结】


(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。 (2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。

病例来源:爱爱医

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