急性肺栓塞咳嗽、咳痰一例
孟庆聘外科-普通外科 医师
更新时间：2021-11-01 08:23
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病例摘要
【基本信息】女，40岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】PTE
【治疗方案】予以阿替普酶50 mg持续静脉滴注（静滴）溶栓，溶栓后以肝素和华法林接替抗凝治疗，同时给予吸氧、扩容补液、升压、营养心肌、改善微循环、抗感染、化痰等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性肺栓塞
【病案介绍】
现病史
候诊时突发意识丧失，呼之不应，伴抽搐和尿失禁，持续3～5 min后意识转清，立即送入本院抢救室，血压（BP）78/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予以升压、补液扩容、抗感染、化痰等治疗1 d后，咳嗽、咳痰症状明显好转，但仍需多巴胺维持血压，且出现上腹部不适及严重的恶心、呕吐。患者病程中无头痛、头晕、胸痛、咯血、胸闷、呼吸困难等症状。
既往史
无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。
查体
T：36.2℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：80/60mmHg
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心律88次/min，律齐，病理性杂音未及；腹部未见异常体征；四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射正常，病理征未引出。
辅助检查
D-二聚体升高。胸部ct示肺纹理减少。
【诊治过程】
初步诊断
PTE
鉴别诊断
肺部感染肺部感染，有发热咳嗽症状，检查化验D-二聚体不高。一般没有休克症状。
诊治经过
PE明确诊断后，结合D-二聚体升高，考虑为PTE，予以阿替普酶50 mg持续静脉滴注（静滴）溶栓，溶栓后以肝素和华法林接替抗凝治疗，同时给予吸氧、扩容补液、升压、营养心肌、改善微循环、抗感染、化痰等治疗，休克逐渐纠正，恶心、呕吐症状逐渐消失。治疗11 d后复查CTPA提示双侧肺动脉栓塞明显减少。治疗13 d后患者出院并继续口服华法林抗凝治疗。
诊断结果
PTE
【分析总结】
PE是一种致命性心血管疾病。由于栓子的大小、数量、栓塞部位及心肺基础情况不同，PE患者的表现常缺乏特异性，从而导致漏诊和误诊。
研究显示，PE的临床症状和体征出现频率由高至低依次为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、单侧肢体肿胀（24%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、单侧肢体疼痛（6%）、晕厥（6%）；但也有部分患者无任何表现，或首发表现即为猝死。
本例PE患者虽然栓塞面积广泛，但未出现典型的PE "三联征" ，即胸痛、咯血、呼吸困难，而表现为晕厥、呕吐、休克等非典型症状。因此，临床上需注意甄别症状不典型的PE患者。
对于PE疑诊患者，Wells评分和Geneva评分是评估PE可能性的最常用量表，然而本例PE患者在两个量表中分层均为低度可疑，提示使用这两个量表评估时均有漏诊的可能性。D-二聚体为PE的重要筛查指标，其主要价值在于能排除诊断，尤其低度可疑者。本例患者D-二聚体显著升高，提示不能排除PE。由此可见，对于临床表现不典型的PE患者，D-二聚体水平是对Wells评分及Geneva评分的重要补充。
超声心动图和CTPA是确诊PE的重要手段，本例患者超声心动图显示出右心负荷过重及肺动脉高压等间接征象，CTPA提示双侧肺动脉主干及分支多处造影"充盈缺损" ，PE诊断明确。
病例来源：爱爱医
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