主诉

减肥后食欲下降半年，加重1月余

现病史

2019年1月患者因减肥开始节食，上网搜索减肥知识，制定减肥计划，保证一日三餐，每餐只吃一小碗米饭，进食少量蔬菜，食肉较少（患者上网搜肉含脂肪多，吃脂肪会长胖），每晚运动半小时，患者当时夜眠可，大小便正常，能正常上学及生活。患者家属带其到当地医院就诊，具体诊断及治疗不详，效果欠佳。2019-03-30就诊于惠州市第二人民医院精神科门诊，诊断“抑郁状态”，给予“舍曲林分散片”治疗，服药三周，效果欠佳。2019-04-03患者家属带其到博县人民医院门诊就诊，查胃镜：慢性浅表性胃炎，未系统治疗。2019年4月20日患者开始出现厌食，厌油腻，没有饥饿感，为了不让母亲吵自己，会每餐进食一两饭，进食少量蔬菜，不吃鸡蛋和肉类；看见含油稍微多一点的食物就会烦躁，觉得吃油的东西会长胖，平常母亲炒菜只让放一点点油，稍微多方一些有就会很生气；如果母亲强逼自己吃了肉，自己就会很后悔，觉得吃肉会长胖，患者平常吃东西都会看脂肪、蛋白含量。患者夜眠可，大便干结难排，多一周排一次，有时需要通便药物。患者称自己仍然能正常上学和生活。近一个月患者厌食加重，一吃点东西就感觉腹胀，打嗝，没有饥饿感，饮水也减少。感觉浑身乏力、下午比较明显，想运动，但是没有力气。患者有觉闷闷不乐（患者妈妈督促其进食，患者因此烦躁，不愿意去上学），解释说自己一个人在家太无聊，每天在家看电视、玩游戏，周六、周日母亲回家，可以与其外出玩耍，表现很开心，注意力稍下降。2019-06-07就诊于广州市脑博医院，诊断“神经性厌食症”，给予“氟西汀20mg/d，黛力新2片/日，奥氮平5mg/d”治疗，患者服药两天，自觉效果不好，不再服药。家属为求进一步治疗，今来我院门诊就诊，门诊评估患者符合“自愿住院”以“神经性厌食”收入我科，患者近来饮食明显下降，厌油，夜眠可，小便正常，大便干结难排，需要借助通便药物，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，近4个月体重下降明显，下降24kg。

既往史

有躯体疾病史,患者2018-05患过带状疱疹，进行治疗，目前已痊愈。否认头颅史,患者2018年6月右手骨折，进行钢针固定治疗，目前钢针已经取出，右手活动可。否认抽搐、昏迷史。否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：2行2，足月顺产，无缺氧抢救，生长发育无特殊，病情性格外向开朗，与同学相处可。既往成绩中等。患者体型偏瘦，身高170cm，体重46.1kg。 家族史：否认二系三代有精神疾病史。

查体

T：36.6℃，P：49次/分，R：20次/分，BP：118/61mmHg
躯体及四肢皮温低，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律49次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音，腹软无压痛、反跳痛。 神经系统检查：患者神清，精神可，瞳孔等大等圆，大小约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力可。感觉及运动系统未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 精神检查：患者神清，精神可，接触合作，对答切题，粗测记忆力、计算力、定向力等认知功能可，称起初自己是为了减肥节食，每天只吃三餐，每餐只吃一小碗米饭和少量蔬菜，尽量少吃肉，因为肉含脂肪多，吃了会长胖。近2个月开始出现厌食、厌油，没有饥饿感，为了不让母亲吵自己，每天会吃一些东西，但每次只吃一点东西，就会腹胀，打嗝；一看见稍微油一点的食物就烦躁，不想吃，自觉油的食物会让自己长胖。患者称自己现在不想通过节食减肥，但是就是吃不下饭。偶有心烦，看见妈妈炒菜多放一点油时及家人监督自己要多吃饭时会心烦。自觉浑身乏力，下午比较明显，怕冷；自己想运动，但是没有力气。喜欢站着，自觉坐着会腹胀；自知力不全，有求治要求。

辅助检查

辅助检查：特殊脑电图：界线性脑电图；正常范围脑地形图；颅内多普勒血流图检查未见异常；正常P300；正常视诱发电位；正常脑干听觉诱发电位。糖四+免六+风三+肝代2+心血管+肝酶+脂八+心六+肾六+肝代1:胆碱酯酶 2848 ↓U/L,总蛋白 57.8 ↓g/L,甲七+性七+糖尿病二:雌二醇 <37.00 ↓pmol/L,血清促卵泡**素 0.39 ↓mIU/ml,血清促黄体生成激素 0.18 ↓mIU/ml,睾酮 <0.45 ↓nmol/L,孕酮 1.30 ↑nmol/L,血清硫酸脱氢表雄酮 1.15 ↓umol/L,游离三碘甲状腺原氨酸 1.78 ↓pmol/L,游离甲状腺素 8.94 ↓pmol/L,甲状腺素 55.30 ↓nmol/L,总三碘甲状腺原氨酸 0.55 ↓nmol/L,皮质醇未见明显异常，物质滥用、肝炎三项及乙肝两对半未见明显异常，血清梅毒及HIV阴性。肝胆胰脾彩超+门脉彩超未见明显异常；双肾、输尿管、膀胱+肾动脉彩超未见明显异常；心脏彩色组织多普勒超声检查：三尖瓣返流（轻度）；心包积液（少量），患者查心肌酶五项及心肌指标三项未见明显异常，

初步诊断

1.神经性厌食2.窦性心律失常3.营养缺乏，其他特指的

诊断依据

患者青少年男性，缓慢起病，病程半年余，社会功能受损。患者因减肥开始节食，克制饮食，后渐出现厌食、厌油腻，无饥饿感，吃一点东西就会腹胀明显；看见稍微油一点的东西就会烦躁，近来体重下降明显。患者入院时表现心律慢，查心电图：窦性心动过缓，右偏电轴。根据ICD-10，综合考虑诊断：1.神经性厌食；2.窦性心律失常；3.营养缺乏，其他特指的。需要进一步完善相关检查及上级医师查房明确诊断。

鉴别诊断

1.甲状腺功能减退所致精神障碍：支持点：患者饮食下降，怕冷；不支持点：患者未见明显情绪低落及意志活动下降，需要进一步完善甲状腺功能待排。 

2.脑器质性精神疾病所致精神障碍：支持点：患者有心情烦躁表现。不支持点：患者及家属否认头颅外伤史，需完善头颅MRI检查待排。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，辅助检查：特殊脑电图：界线性脑电图；正常范围脑地形图；颅内多普勒血流图检查未见异常；正常P300；正常视诱发电位；正常脑干听觉诱发电位。糖四+免六+风三+肝代2+心血管+肝酶+脂八+心六+肾六+肝代1:胆碱酯酶 2848 ↓U/L,总蛋白 57.8 ↓g/L,甲七+性七+糖尿病二:雌二醇 <37.00 ↓pmol/L,血清促卵泡**素 0.39 ↓mIU/ml,血清促黄体生成激素 0.18 ↓mIU/ml,睾酮 <0.45 ↓nmol/L,孕酮 1.30 ↑nmol/L,血清硫酸脱氢表雄酮 1.15 ↓umol/L,游离三碘甲状腺原氨酸 1.78 ↓pmol/L,游离甲状腺素 8.94 ↓pmol/L,甲状腺素 55.30 ↓nmol/L,总三碘甲状腺原氨酸 0.55 ↓nmol/L,皮质醇未见明显异常，物质滥用、肝炎三项及乙肝两对半未见明显异常，血清梅毒及HIV阴性。肝胆胰脾彩超+门脉彩超未见明显异常；双肾、输尿管、膀胱+肾动脉彩超未见明显异常；心脏彩色组织多普勒超声检查：三尖瓣返流（轻度）；心包积液（少量），患者查心肌酶五项及心肌指标三项未见明显异常，患者未诉心慌、胸闷等不适，定期复查。 焦虑自评量表：可能存在轻度的焦虑症状；抑郁自评量表：可能存在轻度的抑郁症状。经三级医师查房诊断为“1.神经性厌食；2.中度抑郁发作；3.窦性心动过缓；4.重度营养缺乏；5.结节性甲状腺肿；6.白细胞减少”。入院后给予营养支持治疗，予氟西汀Max40mg/d抗抑郁治疗，**注射液抗焦虑治疗，后调整为坦度罗酮Max30mg/d抗焦虑治疗，奥氮平Max5mg/d改善矛盾思维及增加食欲，后患者白细胞下降，考虑可能与奥氮平有关，将其调整为帕利哌酮缓释片Max3mg/d改善对食物纠结的思维，并给予升白治疗。入院后患者大便干结难排，给予通便治疗，后出现睡眠差，加予**改善睡眠。 出院情况：患者神清，精神可，对答切题，思维连贯，饮食可，愿意进食肉类及水果，较入院前体重有增加。情绪稳定。大小便正常，目前白细胞已恢复正常。心肺听诊未见明显异常。

诊断结果

1.神经性厌食；2.中度抑郁发作 伴躯体症状；3.窦性心动过缓；4.重度营养缺乏；5.结节性甲状腺肿；6.白细胞减少