摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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青年重症颅脑外伤患者术后恢复良好一例经验

祝绍磊外科-神经外科 主治医师

更新时间:2021-10-13 10:34

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病例摘要

【基本信息】男,26岁,农民

【发病原因】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【临床诊断】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【治疗方案】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【治疗结果】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【病案重点】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【病案介绍】

主诉

车祸伤后昏迷不醒约50分钟。

现病史

患者约于50分钟前乘坐手扶拖拉机与汽车发生车祸,伤后立即昏迷,伴鼻腔流血,无肢体抽搐,无大小便失禁,院外未做诊治,120接入我院急诊科,办理绿色通道入院,行颅脑CT检查结果示“1.双侧额颞顶硬膜下血肿并积气;2.双侧额颞叶脑挫裂伤;3.多发颅面骨骨折并颅内积气。”,遂转入我科。患者伤后昏迷,未进食水,未解大小便。

既往史

既往有“脑积水、内斜视手术”史。否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:35.5℃,P:78次/分,R:10次/分,BP:111/68mmHg
发育正常,营养中等,昏迷状态,呼吸浅慢,刺痛不睁眼、不发音,无遵嘱活动。左额部见擦伤,右颞顶部肿胀,枕部左侧及右顶部可见裂伤口。双侧瞳孔不等大,直径左:右=2mm:5mm,对光反射无。双侧外耳道未见血性液体流出,鼻腔见血性液体流出。唇上及下颌见皮肤擦伤。心音可,未闻及明显杂音。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。四肢肌张力增高,刺痛微屈曲。双侧肱二头肌腱反射、膝腱反射(+)。双侧病理征阴性。GCS:E1V1M3=5分。

辅助检查

颅脑、胸部及上腹部CT示:1.双侧额颞顶部硬膜下血肿并积气;2.双侧额颞叶脑挫裂伤;3.多发颅面骨骨折并颅内积气、鼻窦积液、眶内积气;4.双侧创伤性湿肺;5.腹部未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.创伤性硬膜下血肿(双侧额颞顶部)2.脑挫裂伤(双额颞叶)3.小脑幕切迹疝(右)4.中枢性呼吸衰竭 5.颅底骨折 6.脑脊液鼻漏 7.多发颅面骨骨折 8.脑积水 9.创伤性湿肺 10.多处软组织损伤

诊断依据

1.青年男性,明确外伤史; 

2.昏迷状态,呼吸浅慢。双侧瞳孔不等大,直径左:右=2mm:5mm,对光反射无。双侧外耳道未见血性液体流出,鼻腔见血性液体流出。四肢肌张力增高,刺痛微屈曲。双侧肱二头肌腱反射、膝腱反射(+)。双侧病理征阴性。GCS:E1V1M3=5分。 

3.颅脑、胸部及上腹部CT示:双侧额颞顶部硬膜下血肿并积气;双侧额颞叶脑挫裂伤;多发颅面骨骨折并颅内积气、鼻窦积液、眶内积气;双侧创伤性湿肺;腹部未见明显异常。

鉴别诊断

1. 创伤性硬脑膜外血肿:患者有头部外伤史,伤后可有典型的中间清醒期,即昏迷-清醒-昏迷的表现。颅脑CT可见颅骨内板下梭形高密度影。该患者不能除外。 

2. 脑干损伤:患者有头部外伤史,伤后即昏迷,且程度重、持续时间长;瞳孔大小多变,对光反应迟钝或消失,眼球位置异常;可有去皮层强直或去大脑强直;颅脑CT检查示脑实质无明显血肿形成,可有弥漫性脑肿胀或蛛网膜下腔出血表现,中线结构居中。

诊治经过

入院后患者呼吸不规则,立即行气管插管等抢救治疗,完善检查,患者颅内血肿、小脑幕切迹疝诊断明确,有明确开颅手术指征。但患者一般情况差,颅内出血多,且已发生脑疝,估计预后不佳。患者家属积极手术。遂在全身麻醉下行右侧额颞顶开颅血肿清除术、去骨瓣减压术,术中见颞骨粉碎性骨折,颅内血肿为硬膜外血肿,剪开长约2cm硬膜见硬膜下无血肿,脑组织塌陷良好,在硬膜下置入脑室型颅内压监护装置(术后尾端接脑室引流装置)后将硬膜缝合。弃去骨瓣,常规关颅。术后给予脱水、营养神经等药物治疗。术后患者渐清醒,言语、活动、思维功能尚可(患者伤前即智力低下,家属诉较伤前情况略差)。三个月后再次来我科行颅骨修补术,恢复良好。

诊断结果

1.创伤性硬膜外血肿(右侧额颞部)2.创伤性硬膜下血肿(左额颞)3.脑挫裂伤(双额颞叶)4.小脑幕切迹疝(右)5.中枢性呼吸衰竭 6.颅底骨折 7.脑脊液鼻漏 8.多发颅面骨骨折 9.脑积水 10.创伤性湿肺 11.多处软组织损伤

【分析总结】


该例患者为一车祸引起的重症颅脑外伤,***时即考虑呼吸衰竭,脑疝形成,往往这种病人即使手术,预后亦不佳,好在家属积极要求手术治疗,在气管插管后立即在全身麻醉下开始手术,经过一段时间的治疗,患者恢复不错,可以自理。考虑患者恢复比较理想的原因可能是:

1.手术及时迅速将颅内压迫脑组织的血肿清除;

2.血肿为硬膜外血肿,相对硬膜下血肿、脑内血肿对脑组织的损伤较少;

3.患者较年轻,有较强的组织修复能力。所以,从该病例中我学习到:对于年纪相对较小的伤患者,还是应该积极治疗,即使原发病(伤)较重,亦可能取得比较理想的结果。

病例来源:爱爱医

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赵桂珍 护理咨询副主任护师

以这个病例得出结论,无论患者伤势有多重,在任何时候都不应该放弃,只要积极的治疗,就有挽救生命的希望。

程勇 神经外科主任医师

只要有一丝希望就不要放弃,这个病例瞳孔才大一侧,又是硬膜外血肿,效果是最好的一种更应抓紧时间清除血肿达到减压目的恢复当然不错。

赵桂珍 护理咨询副主任护师

通过这个病例说明一个问题,对于颅脑的外伤,虽然患者伤势较重,必要时还是要积极手术治疗,通过手术,有可能患者的生命就能得到挽回。