主诉

摔伤后左踝部肿胀疼痛活动受限2小时

现病史

患者于2小时前干活时不慎从高处摔伤，左足着地，伤后即出现左踝部肿胀疼痛，不能站立行走，当时无头疼头晕，无恶心呕吐，急***就诊，急诊拍片示左踝关节骨折，后以“左踝关节骨折”收入我病区。

既往史

既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，烟酒少量，24岁结婚，婚后育有一子一女，子女及配偶体健，无家族遗传病史。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：120/76mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧胸部正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律84次/分，律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可，双下肢无明显畸形。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。左踝检查见外科情况。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 外科情况：左踝部肿胀明显，有反常活动，可扪及骨擦感，左足背动脉、胫后动脉搏动好，足及足趾感觉正常，活动正常。

辅助检查

血常规正常，凝血五项正常，肝功正常。总胆固醇CH4.78mmol/l，GLU5.6mmol/l，心电图正常 ，左踝DR示左内踝后踝骨折。三维CT示左内踝后踝骨折，关节面部分塌陷。

初步诊断

左踝关节骨折（旋后内收）

诊断依据

1.摔伤后左踝部肿胀疼痛活动受限2小时入院。 2.左踝部肿胀明显，有反常活动，可扪及骨擦感，左足背动脉、胫后动脉搏动好，足及足趾感觉正常，活动正常。 3.左踝DR示左内踝后踝骨折。三维CT示左内踝后踝骨折，关节面部分塌陷。

鉴别诊断

PILON骨折，骨折暴力程度较大，伴有关节面垂直压缩，踝关节肿胀明显，有的伴有张力性水泡，或者血泡，DR及三维CT有助于鉴别，胫骨远端关节面塌陷、上移，整个胫骨远端粉碎较重。

诊治经过

患者入院后即给予石膏托外固定，有利于消肿后手术，完善各项检查，给予七叶皂苷钠消肿，血塞通活血化瘀治疗，六日消肿后行手术治疗 ，术中使用止血带，压力60KPA，采用内踝后方切口，将血管神经束牵向后方暴露骨折块，将内踝骨折块至上向下翻开，暴露压缩关节面，以距骨顶为参照，翘拨复位，并植人工骨，支撑，将内踝骨块复位后克氏针临时固定，将锁定接骨板塑形，形成抗滑钢板，拧入螺钉，再把后踝用两枚空心钉固定，术后给予头孢呋辛钠抗感染 ，七叶皂苷钠消肿，血塞通活血化瘀 ，迪巧、阿法骨化醇，接骨片，促进骨折愈合，隔日换药一次，刀口愈合良好，两周拆线，术后未行石膏固定，早期锻炼踝关节背伸跖屈，直腿抬高防止肌肉萎缩锻炼。

诊断结果

左踝关节骨折（旋后内收）

踝关节是最容易受伤的骨折。目前踝关节骨折最常用的分型是Lauge-Hansen分型，该病例根据DR及三维CT推测，患者受伤时患足处于旋后位 距骨在踝旋内受到内收应力，踝关节外侧结构受到牵拉内踝受到距骨的挤压，应力所致腓骨下方韧带有损伤，内踝骨折线基本垂直于踝关节。为旋后内翻型二型。根据踝关节AO分型，就是位于下腓联合部位损伤，属于B型，就是距骨内翻，内侧及后侧结构受损，导致了内踝后踝的骨折。如果按胫骨远端骨折AO分型，他应该分到B3型。踝关节骨折治疗原则就是解剖复位，骨折无明显移位可保守治疗石膏固定，移位明显应手术治疗，解剖复位，坚强固定，有利于关节功能恢复，减少石膏固定的时间，利于早期功能锻炼，缩短康复时间，防止关节僵硬、骨质疏松、肌肉萎缩。本例骨折内踝部位为垂直踝穴，所以选用抗滑钢板固定，符合力学原理。骨折术后的锻炼很关键，一定制订详细的锻炼计划让患者执行并定期复查，以监督患者的执行力，早期可借助拐杖部分负重行走，逐渐增加负重力量，以促进骨折愈合，同时让踝关节功能恢复。