摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例踝关节骨折的治疗

张波骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-10-13 10:47

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病例摘要

【基本信息】女,28岁,农民

【发病原因】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【临床诊断】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【治疗方案】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【治疗结果】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【病案重点】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【病案介绍】

主诉

摔伤后左踝部肿胀疼痛活动受限2小时

现病史

患者于2小时前干活时不慎从高处摔伤,左足着地,伤后即出现左踝部肿胀疼痛,不能站立行走,当时无头疼头晕,无恶心呕吐,急***就诊,急诊拍片示左踝关节骨折,后以“左踝关节骨折”收入我病区。

既往史

既往体健,否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于原籍,无外地久居史,无疫区接触史,烟酒少量,24岁结婚,婚后育有一子一女,子女及配偶体健,无家族遗传病史。

查体

T:36.5℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:120/76mmHg
神志清,精神可,发育正常,营养良好,自主体位,平车入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧胸部正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律84次/分,律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。胆囊无压痛,肝胆胰脾未触及肿大,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 脊柱四肢:脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可,双下肢无明显畸形。 神经系统:双下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。左踝检查见外科情况。肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 外科情况:左踝部肿胀明显,有反常活动,可扪及骨擦感,左足背动脉、胫后动脉搏动好,足及足趾感觉正常,活动正常。

辅助检查

血常规正常,凝血五项正常,肝功正常。总胆固醇CH4.78mmol/l,GLU5.6mmol/l,心电图正常 ,左踝DR示左内踝后踝骨折。三维CT示左内踝后踝骨折,关节面部分塌陷。

【诊治过程】

初步诊断

左踝关节骨折(旋后内收)

诊断依据

1.摔伤后左踝部肿胀疼痛活动受限2小时入院。 2.左踝部肿胀明显,有反常活动,可扪及骨擦感,左足背动脉、胫后动脉搏动好,足及足趾感觉正常,活动正常。 3.左踝DR示左内踝后踝骨折。三维CT示左内踝后踝骨折,关节面部分塌陷。

鉴别诊断

PILON骨折,骨折暴力程度较大,伴有关节面垂直压缩,踝关节肿胀明显,有的伴有张力性水泡,或者血泡,DR及三维CT有助于鉴别,胫骨远端关节面塌陷、上移,整个胫骨远端粉碎较重。

诊治经过

患者入院后即给予石膏托外固定,有利于消肿后手术,完善各项检查,给予七叶皂苷钠消肿,血塞通活血化瘀治疗,六日消肿后行手术治疗 ,术中使用止血带,压力60KPA,采用内踝后方切口,将血管神经束牵向后方暴露骨折块,将内踝骨折块至上向下翻开,暴露压缩关节面,以距骨顶为参照,翘拨复位,并植人工骨,支撑,将内踝骨块复位后克氏针临时固定,将锁定接骨板塑形,形成抗滑钢板,拧入螺钉,再把后踝用两枚空心钉固定,术后给予头孢呋辛钠抗感染 ,七叶皂苷钠消肿,血塞通活血化瘀 ,迪巧、阿法骨化醇,接骨片,促进骨折愈合,隔日换药一次,刀口愈合良好,两周拆线,术后未行石膏固定,早期锻炼踝关节背伸跖屈,直腿抬高防止肌肉萎缩锻炼。

诊断结果

左踝关节骨折(旋后内收)

【分析总结】


踝关节是最容易受伤的骨折。目前踝关节骨折最常用的分型是Lauge-Hansen分型,该病例根据DR及三维CT推测,患者受伤时患足处于旋后位 距骨在踝旋内受到内收应力,踝关节外侧结构受到牵拉内踝受到距骨的挤压,应力所致腓骨下方韧带有损伤,内踝骨折线基本垂直于踝关节。为旋后内翻型二型。根据踝关节AO分型,就是位于下腓联合部位损伤,属于B型,就是距骨内翻,内侧及后侧结构受损,导致了内踝后踝的骨折。如果按胫骨远端骨折AO分型,他应该分到B3型。踝关节骨折治疗原则就是解剖复位,骨折无明显移位可保守治疗石膏固定,移位明显应手术治疗,解剖复位,坚强固定,有利于关节功能恢复,减少石膏固定的时间,利于早期功能锻炼,缩短康复时间,防止关节僵硬、骨质疏松、肌肉萎缩。本例骨折内踝部位为垂直踝穴,所以选用抗滑钢板固定,符合力学原理。骨折术后的锻炼很关键,一定制订详细的锻炼计划让患者执行并定期复查,以监督患者的执行力,早期可借助拐杖部分负重行走,逐渐增加负重力量,以促进骨折愈合,同时让踝关节功能恢复。

病例来源:爱爱医

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王*********师 持之以恒LV2

这种骨折也可以不做手术,石膏固定就行。