左胫骨近端骨折后外侧塌陷病例一例分享
刘明骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2021-10-15 09:30
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病例摘要
【基本信息】女，64岁，农民
【发病原因】不慎摔倒
【临床诊断】1.左胫骨近端粉碎性骨折 2.左膝内外侧半月板损伤 3.左膝前后交叉韧带损伤 4.左膝关节腔积液
【治疗方案】在椎管内麻醉下行左胫骨近端骨折切开复位植骨术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在椎管内麻醉下行左胫骨近端骨折切开复位植骨术
【病案介绍】
现病史
患者诉2小时前在家中干活时不慎摔倒，伤及左膝部，当即感左膝关节疼痛明显，肿胀，不能站立及行走，伤时无昏迷及逆行性遗忘，遂急来我院就诊，急诊X线检测示左胫骨近段骨折，为求进一步系统治疗，急诊以“左胫骨近端骨折”收住院。病程中，患者诉左膝肿痛重，无头晕头痛，无胸闷憋喘，二便未解，纳饮未行。
既往史
患者平素体健；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及输血史，否认食物和药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史
长期居住本地，否认疫区旅居史及疫水接触史，生活起居规律，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物、放射性物质接触史，无重大精神创伤史。
查体
T：63.5℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：137/85mmHg
老年女性，神志清楚，发育正常，营养中等，平车入房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅发育正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射正常，鼻腔通畅，耳鼻无异常分泌物。颈软，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心前区无隆起，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊无异常心脏杂音。腹平软，无压痛，叩击痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。脊柱及四肢关节活动检查见专科情况。肛门、直肠及外生殖器检查未检，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
左膝关节正侧位X线示：左胫骨近端骨折。
左膝关节三维CT重建示：左胫骨平台骨折并关节腔积液。
左膝关节磁共振检查示：1.左膝胫骨近端粉碎凹陷性骨折并胫骨近端骨挫伤；2.左股骨远端骨挫伤；3.左膝内侧副韧带及髌内侧支持带损伤；4.左膝前后交叉韧带损伤5.左膝关节内外侧半月板损伤，外侧半月板撕裂内移6.左膝关节腔积液、膝周软组织损伤
【诊治过程】
初步诊断
1.左胫骨近端粉碎性骨折
2.左膝内外侧半月板损伤
3.左膝前后交叉韧带损伤
4.左膝关节腔积液
诊断依据
1.老年女性，明确外伤史。
2.专科情况：脊柱轻度后凸畸形，各棘突及椎旁肌处无压痛及叩击痛，活动可。左膝关节肿胀明显，浮髌征阳性，前后抽屉实验等因疼痛拒检，左膝关节活动受限，左足背动脉搏动可及，末梢血运及感觉检查未见明显异常。余骨科查体未见明显异常。
3.辅助检查：左膝关节正侧位X线示：左胫骨近端骨折。左膝关节三维CT重建示：左胫骨平台骨折并关节腔积液。
左膝关节磁共振检查示：1.左膝胫骨近端粉碎凹陷性骨折并胫骨近端骨挫伤；2.左股骨远端骨挫伤；3.左膝内侧副韧带及髌内侧支持带损伤；4.左膝前后交叉韧带损伤5.左膝关节内外侧半月板损伤，外侧半月板撕裂内移6.左膝关节腔积液、膝周软组织损伤
鉴别诊断
病理性骨折：病理性骨折，是由于营养不良、内分泌或恶性肿瘤细胞侵蚀骨骼，导致骨骼脆性改变以及骨量减少，在轻微的外力作用下就会发生骨折。如果本身有一些恶性肿瘤，比如乳腺癌，前列腺癌以及肺癌等等，这些肿瘤细胞都会通过血液以及淋巴转移到骨骼，引起病理性骨折的可能性。致伤外力小，结合病史、X线等影像学检查可鉴别。
诊治经过
患者入院后予以完善血常规血型、生化常规、凝血功能、病毒八项、心电图、磁共振等检查；进一步明确诊断，排除其它内科疾患及手术禁忌症，尽早在椎管内麻醉下行左胫骨近端骨折切开复位植骨术，术后予以预防感染、抗凝、消肿止痛、抗骨质疏松等对症治疗，规律换药，术后两周拆线，术后予以利伐沙班片，口服，每天一次，总共口服35天，预防深静脉血栓。
诊断结果
1.左胫骨近端粉碎性骨折
2.左膝内外侧半月板损伤
3.左膝前后交叉韧带损伤
4.左膝关节腔积液
【分析总结】
胫骨平台后外侧骨折，临床中相对少见，常伴有交叉韧带及半月板损伤，残余畸形可造成膝关节屈曲时不稳定， 手术治疗的目的是通过开放复位内固定重建关节面的平整、高度及关节稳定性，降低这种风险。 胫骨平台后外侧常被腓骨小头及膝关节后外侧角结构遮挡，毗邻重要的血管神经等结构，显露相对困难，目前手术入路有前侧/前外侧，后侧/后外侧，腓骨头外侧截骨入路等，目前尚无统一。
结合实际情况，本患者取改良前外侧经腓骨头上方入路，延胫骨嵴向外后经腓骨头上方延伸，依次切开，沿腓侧副韧带前方切开髂胫束,向台前方剥离髂胫束，分离腓骨头上方结构深层的间骨隙 向后方牵开腓侧副韧带、股二头肌腱，切开关节囊及冠状韧带下缘，用缝线穿过半月用板外侧缘并向近端牵开，稍内旋小腿显露胫骨平台后外侧，下方开孔后撬拨复位后外侧关节面，后植人工骨夯实，C臂机透视关节面高度良好后置锁定钢板固定，术中活动膝关节见稳定固定牢靠，修复缝合外侧半月板及关节囊，逐层缝合，石膏固定制动。术后规律换药，注意观察伤口愈合及生命体征变化情况，予消肿止痛，预防感染，抗凝等对症治疗。术后垫高下肢，2-3天肌肉等长收缩和膝关节被动活动锻炼。术后4到6周根据复查情况开始30%部分负重，术后8周根据患者耐受情况50%部分负重。在临床中，需根据胫骨平台骨折形态部位等不同特点等，结合自己熟悉的解剖入路，决定采用何种复位固定方式及手术入路。
病例来源：爱爱医
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诊断及处理得当，值得借鉴。