主诉

左踝肿胀疼痛2小时

现病史

既往史

个人史

查体

神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可，右下肢无畸形，左踝见外科查体。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 

外科情况：左踝关节肿胀明显，压痛，可扪及骨擦感，踝关节有反常活动，踝关节屈伸受限，足背动脉波动好，足趾血运好，感觉正常，足趾运动正常。

辅助检查

血常规正常，肝功正常。总胆固醇CH5.25mmol/l，GLU5.9mmol/l，心电图正常 ，左踝DR示左腓骨下段骨折，下胫腓分离，内踝骨折，踝关节脱位。

初步诊断

诊断依据

1.左踝肿胀疼痛2小时。 

2.外科情况：左踝关节肿胀明显，压痛，可扪及骨擦感，踝关节有反常活动，踝关节屈伸受限，足背动脉波动好，足趾血运好，感觉正常，足趾运动正常。 

3.左踝DR示左腓骨下段骨折，下胫腓分离，内踝骨折，踝关节脱位。

鉴别诊断

1.旋后外旋型踝关节骨折，腓骨骨折线位于踝穴水平 ，骨折线自后上方斜向前下方。 

2.PILON骨折，骨折暴力程度较大，伴有垂直压缩，踝关节肿胀明显，有的伴有张力性水泡，或者血泡，DR及三维CT有助于鉴别，胫骨远端关节面塌陷、上移，整个胫骨远端粉碎较重。

诊治经过

诊断结果