主诉

高处坠落摔伤导致腰部疼痛，活动受限两小时。

现病史

患者在入院前两小时从事体力劳动时，从两米高处坠落摔伤，导致腰部疼痛，活动受限。伤后来医院就诊，急诊进行腰椎拍片，腹部彩超检查后，以“L1椎体爆裂骨折”收入住院。症状可见:腰背部疼痛，腰椎活动受限，股部、小腿以及足部无麻木不适，发病以来，患者情绪稳定，无过喜过悲等异常情致，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气短以及心悸的症状，无恶寒发热，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，午餐未进，小便未解，大便未排，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：116/69mmHg

患者一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，被动体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 全身淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部正常对称，无包块，无压痛，未见血性分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠生殖器：见专科情况。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：见专科情况。 

专科情况：腰背部软组织肿胀，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以L1棘突处为甚，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射存在，球海绵体反射存在，**反射存在，**周围及会**皮肤浅感觉正常，**括约肌肌力正常。双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝振挛、髌振挛阴性，双下肢末稍血运及感觉正常。Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征未引出。

辅助检查

腰椎正侧位X光片、CT及核磁检查示：腰1椎体骨折、椎体骨髓水肿信号，腰1椎体爆裂骨折，骨折向后突入椎管内伴创伤性椎管狭窄。

初步诊断

腰1椎体爆裂骨折

诊断依据

1.患者高处坠落伤病史。

2.查体：腰背部软组织肿胀，腰背部压痛及叩击痛阳性，尤以L1棘突处为甚，腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，腹壁反射存在，球海绵体反射存在，**反射存在，**周围及会**皮肤浅感觉正常，**括约肌肌力正常。双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在，双侧踝振挛、髌振挛阴性，双下肢末稍血运及感觉正常。Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征未引出。

3.影像学：腰椎正侧位X光片、CT及核磁检查示：腰1椎体骨折、椎体骨髓水肿信号，腰1椎体爆裂骨折，骨折向后突入椎管内伴创伤性椎管狭窄。

鉴别诊断

1.腰椎间盘突出：患者多为慢性发病，腰部压痛常伴有下肢放射性疼痛、麻木，直腿抬高实验阳性。影像学可见腰椎间盘向椎管内突出。根据查体和影像学可鉴别。

2.椎体转移性肿瘤：患者多有原发肿瘤病灶，局部疼痛，叩击痛，可由夜间痛，影像学可见椎体肿物影、骨破坏表现，根据病史和影像学可鉴别。

3.腰肌劳损：慢性发病，无外伤病史，腰椎椎旁两侧肌肉压痛，肌肉紧张，脊柱屈伸活动良好，影像学椎体形态正常，无骨折表现。根据病史和影像学可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以卧床休息，绝对保护，轴向翻身，口服塞来昔布0.2g缓解疼痛。排除手术禁忌症，择期在全身麻醉下行后路腰1椎体撑开复位椎弓根钉内固定术，手术顺利，术后予以抗生素头孢西丁2g凯纷100mg七叶皂苷钠15mg静脉点滴止痛，消肿，低分子肝素钙5000iu抗凝，足底泵物理预防血栓，定期采用碘伏消毒伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

腰1椎体爆裂骨折

胸腰椎爆裂性骨折损伤多见于中青年高能量暴力性损伤，例如车祸交通事故和坠落伤，脊柱损伤的阶段以T11--L3阶段较为常见，同时该类损伤可能伴有不同的神经功能损害。胸腰椎爆裂性骨折治疗的主要目标是防止脊髓及神经损伤程度加重，同时恢复脊柱的正常序列关系。本例患者无明显的神经的损伤，椎体压缩超过二分之一，伴有明显的创伤性椎管狭窄，故需要考虑进行手术内固定治疗。后方入路治疗胸腰椎爆裂性骨折是目前临床医师最常用的手术方式，可以使患者尽快的下床活动，减少并发症。后方入路具有创伤小、解剖简单，以及具备操作方便和三维固定稳定可靠等优点。手术过程：患者麻醉生效后取俯卧位于俯卧架，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾，取腰部正中以腰1椎体为中心纵形切口约16cm，逐层进入，可见L1棘上韧带断裂，暴露胸12腰1腰2椎板，C臂透视下采用Weinstein法沿胸12，腰2椎弓根开口，扩髓，插入定位针，透视示开口准确，进针位置佳，分别取出定位针，拧入合适长度直径椎弓根螺钉，安装纵连接杆，用扩张器撑开腰1椎体高度，拧紧螺帽，C臂透视示螺钉进入椎体长度合适，腰1椎体恢复高度，在腰1右侧椎板的进行了单开窗，予以椎管减压。在充分保护脊髓以及神经根的情况下对椎管内后凸的骨块进行了打压复位，生理盐水冲洗切口，置引流管一根，清点器械纱布无误，逐层缝合，贴敷贴，送病人回房。本例患者内固定后继续给予七叶皂苷钠消肿治疗，术后患者出现了轻微腹胀的现象，一般是卧床，腹膜后**导致的，给予禁食补液治疗以及**通导大便处理后很快缓解，2周后拆线予出院。出院后还需要卧床一个月的时间后可佩带胸背支具逐渐下地功能锻炼。定期复查腰椎正侧位片，观察骨折愈合情况和内固定在位情况，考虑到是年轻病人，一般内固定后10个月左右的时间需要进行内固定取出手术治疗，防止内固定有出现断裂的可能。患者在术后两个月复查的时候体验感很好，病人的满意度也比较高，整体功能的恢复也比较理想。