摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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右肺腺癌并多发转移致右颈肩疼痛对症治疗一例

马常天外科-胸外科 主治医师

更新时间:2021-10-18 09:03

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病例摘要

【基本信息】男,74岁,农民。

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.右肺腺癌纵隔、右颈部、右锁骨上下区淋巴结、右侧肾上腺多发转移;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.心包积液;4.高血压病;5.肾囊肿。

【治疗方案】中成药艾迪注射液扶正抑瘤,汤剂以益气扶正、消瘀散结为治则,方选血府逐瘀汤加减;化疗选紫杉醇联合铂类方案

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】右肺腺癌并多发转移致右颈肩

【病案介绍】

主诉

右颈肩部疼痛近半年,发现肺占位4月余。

现病史

患者2019年9月无明显诱因出现有颈肩部钝痛,伴麻木感,右肩关节活动受限,未在意,后疼痛渐加重。2019年10月10日因“冠心病”就诊于当地医院,行胸部CT示:考虑右肺上叶癌;双肺局限性炎症;心包少量积液;纵膈淋巴结增大,右颈部及右侧锁骨上下区增大淋巴结。2019-10-24就诊于延安大学附属医院,在超声引导下行右侧锁骨上窝淋巴结穿刺:转移性低分化腺癌。2019-11-02予“多西他赛+奈达铂”化疗,因消化道反应重,化疗未能完成。后一直予“西黄丸、复方苦参注射液”等中成药治疗。近几日右侧肩背部疼痛加重。今日为进一步治疗***。入院症见:神志清,精神尚可,诉右颈部、肩背疼痛,影响进食及睡眠,无胸闷、气短,无咳嗽、咳痰,无心慌、心悸,进食量略有减少,二便正常。体重下降3kg左右。

既往史

患者有冠心病病史6年余,规律口服“阿司匹林、单硝酸异山梨酯片”治疗。发现高血压病3年余,最高160/120mmHg,口服沙坦类降血压药治疗,血压控制可,否认糖尿病病史,否认“肝炎、结核”等急慢性传染病,否认重大外伤、手术史,否认输血史,否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.7℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:141/72mmHg
神志清楚,精神尚可,胸廓对称,无畸形,双上肺呼吸音稍粗,余肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,左上腹可见一约5cm左右创伤瘢痕,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。右侧肩胛岗处压痛阳性;双下肢无水肿。

辅助检查

胸部+上腹部+盆腔+颈部增强CT示:1.颈部CT平扫及增强未见明显异常;2.符合右肺周围型肺癌并右侧锁骨下、纵隔、右侧肾上腺淋巴结转移;3.双肺炎症、条索灶;4.双侧胸膜增厚;5.心包积液;6.主动脉及冠状动脉多发硬化;7.部分胸椎内结节状高密度影,请结合临床;8.双肾多发囊肿;9.前列腺钙化灶。

【诊治过程】

初步诊断

1.右肺腺癌纵隔、右颈部、右锁骨上下区淋巴结、右侧肾上腺多发转移;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.心包积液;4.高血压病;5.肾囊肿。

诊断依据

1.患者男,74岁,因“右颈肩部疼痛近半年,发现肺占位4月余”入院。

2.查体:胸廓对称,无畸形,双上肺呼吸音稍粗,余肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。右侧肩胛岗处压痛阳性。

3.辅助检查:胸部+上腹部+盆腔+颈部增强CT示:1.符合右肺周围型肺癌并右侧锁骨下、纵隔、右侧肾上腺淋巴结转移;2.部分胸椎内结节状高密度影,请结合临床。

鉴别诊断

西医已有病理诊断明确,暂不鉴别。

诊治经过

入院后完善血常规、肝肾功、肿瘤标志物等化验检查及颈胸腹CT,了解病情;中医中成药艾迪注射液扶正抑瘤,汤剂以益气扶正、消瘀散结为治则,方选血府逐瘀汤加减;化疗选紫杉醇联合铂类方案。

诊断结果

1.右肺腺癌纵隔、右颈部、右锁骨上下区淋巴结、右侧肾上腺多发转移;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.心包积液;4.高血压病;5.肾囊肿。

【分析总结】


从该患者上述资料来看,应诊断为肺腺癌多发转移,患者以右颈肩部疼痛为首发症状,并逐渐加重,经治疗不见缓解,以致影响进食及睡眠。综合检查结果判断,应为肿瘤转移至颈肩部引起;因此,对临床上此类症状应考虑到肿瘤转移的可能。在治疗上,该患者对多西他赛+奈达铂化疗,消化道反应重,本次住院我们选择紫杉醇联合铂类方案,注意对化疗反应预防性用药,并结合中成药艾迪注射液扶正抑瘤,中药汤剂益气扶正、消瘀散结。治疗过程顺利,右颈肩部疼痛症状也得以部分缓解。

病例来源:爱爱医

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李恋英 中医综合科副主任医师

肺癌多发转移,不能手术,化放疗副作用大,中药可纠正共副作用,并能起到强身抗癌的作用,认为病例中的中西治法很好。

吴晓琴 普通外科副主任护师

患者是因为有颈肩疼痛,酸痛逐渐加重,我发现右肺低分化腺癌一般是这种低分化腺癌他的恶性程度是很高的,所以建议这么大年纪,如果一般转移灶才会引起这个右肩颈疼痛,这么大年纪就支持营养以及化疗放疗治疗,手术切除价值不是很大。

孙鹏 口腔科副主任医师

肺癌的转移率还是很高的,学习一下。