主诉

右踇趾疼痛畸形30年，加重1年

现病史

患者自诉于30年前患有类风湿性关节炎，服药治疗，控制尚可，后逐渐出现右踇趾外翻畸形，逐渐加重，同时伴有其他足趾的外翻，近一年来，走路疼痛加重，严重影响生活，来诊，门诊经检查后以“右足踇外翻”收入我科。

既往史

自诉有类风湿性关节炎30余年，现在病情稳定，已不服药物，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好，月经正常，无痛经史，23岁结婚，育有一子一女，子女及配偶体健，无家族遗传病史。

查体

T：36.9℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：126/82mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养良好，身材偏胖，自主体位，步入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律72次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 外科情况：右足踇趾外翻畸形，第一跖趾关节内侧红肿压痛，足底有胼胝，第二趾部分骑跨于第三趾上，二、三轻微外翻，右足踇趾HAA角65度，IMA角16度，足趾血运好。

辅助检查

血常规正常，心电图正常，凝血正常，血糖8.39mmol/l，ALT123U/L，AST101U/L DR示右足踇外翻畸形，跖趾关节脱位，二、三趾轻度外翻

初步诊断

1.右足踇外翻并踇囊炎； 2.类风湿性关节炎

诊断依据

1.右足踇趾疼痛畸形30年，加重1年。 2.有类风湿性关节炎病史30年。 3.查体，右足第一跖趾关节外翻畸形，关节内侧红肿压痛，足底有胼胝，第二趾部分骑跨于第三趾上，右足踇趾HAA角65度，IMA角16度，二、三轻微外翻。 4.DR示右足踇外翻畸形，跖趾关节脱位，二、三趾轻度外翻。

鉴别诊断

先天性拇外翻：多为双侧，也有单侧的，踇外翻挤压第二趾，常常骑跨与踇趾的背侧或形成锤状趾，第一跖骨头内侧隆起，由于鞋的摩擦和挤压至局部软组织增厚，容易发生拇囊炎，伴有红肿、热痛、滑囊积液。X线表现，第一跖骨内翻第1、2 跖骨间隙增大，两骨夹角大于10度，踇趾向外偏移，跖趾关节外翻角大于20度。

诊治经过

入院后完善各项检查， 发现转氨酶较高，血糖偏高，故给予给予还原性谷胱甘肽，异甘草酸镁注射液静滴降转氨酶，二甲双胍、格列美脲降糖，病情稳定后行，手术治疗，第一跖趾关节融合，第二，三跖趾关节截骨矫形克氏针固定，术中见第一跖趾关节软骨破坏严重，大部分缺损，脱位，处理关节面，做到凸凹对和，保持背伸15度，克氏针临时固定，用掌骨锁定板固定，退出克氏针，再用2.5毫米herbet钉斜穿关节固定，术后美洛西林钠抗感染，七叶皂苷钠消肿，葛根素活血化瘀治疗，继续降糖，阿法骨化醇、钙尔奇促进骨愈合，隔日换药一次，前足免负重鞋六周保护，六周拔除克氏针，功能锻炼。半年复查，外形良好，功能良好，不影响工作。

诊断结果

1.右足踇外翻并踇囊炎；2.类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种常见的能引起严重畸形的慢性全身性结缔组织疾病，据统计，类风湿性关节炎有17%起于足，前足较后足患病多，且足关节发病，临床表现不太显著，而X线片却显示有肯定的改变 。类风湿性关节炎的病理变化在滑膜。早期滑膜充血水肿增生，滑液增多，关节积液，关节间隔增宽，骨质疏松。在关节边缘，肉芽组织侵犯软骨下骨 ，致后期关节从纤维性强直逐渐形成骨性强直。好发年龄15岁左右，以女性多见，最后关节活动极度受限，甚至发生半脱位 、畸形，强直。治疗目的在于止痛防止畸形和矫正畸形，恢复及保存功能。本病例属于第四期，有畸形关节面明显破坏脱位，宜采用关节融合术，踇趾跖趾关融合固定位置以背伸15度，外翻5度位为最佳，余跖趾关节处理方法，晚期可行关节成型术，该患者较年轻 ，采用截骨矫形术，原本打算做1.2.3.4趾 ，患者不同意故仅做了1.2.3趾矫形。