摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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年轻女性反复阴道少量流血,可能是中央性前置胎盘伴早产造成的

发布人:

张芃妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2024-07-02 14:34

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病例摘要

【基本信息】女,27岁,无业

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.完全性前置胎盘伴出血 2.经剖宫产术分娩(孕1产1宫内妊娠36+5周LOA单活婴) 3.胎盘粘连 4.亚临床甲状腺功能亢进症 5.脐带绕颈 6.早产 7.早产儿

【治疗方案】行剖宫产终止妊娠

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】予静滴头孢硫脒预防感染治疗,予钠钾镁钙葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液营养支持治疗

【病案介绍】

主诉

停经36+4周,反复阴道少量流血2周

现病史

孕妇平素月经规则,预产期2020年03月22日;停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适,无放射线接触史;早孕期无病毒感染,未接触其他有害物;停经4月出现胎动,停经14周在我院建卡检查共11次;唐氏三联筛查低风险。各次查胎心血压均正常。2019-10-31彩超示中央型前置胎盘,2019-11-23彩超示胎盘低置状态,2019-12-02彩超示胎盘低置状态,多发血窦声像,2020-01-10彩超示中央型前置胎盘,脐带先露。2月13日开始,无明显诱因反复**少量流血,色鲜红,点滴状,护垫可,近一周变为褐色。现孕妇停经36+4周,偶有下腹坠胀感,少量褐色**流血,无**流液,自觉胎动正常。现门诊拟“完全性前置胎盘”收入院。停经以来孕妇无**流液,无头痛、头晕,无眼花、视曚,无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好,睡眠情况良好,孕前体重51.00kg,体重增加14公斤,大便正常,小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史。

查体

T:36.4℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:126/80mmHg

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,胸部正常对称,**凸。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节未见异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。 

专科检查:宫底高度33.0cm,腹围99.0cm,估计胎儿大小3200.00g,胎方位左枕前(LOA),宫缩偶有,强度弱,先露头,未衔接,胎心音140次/分。阴检未查。胎膜未破。

辅助检查

产检资料:血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项:TSH 0.006mIU/L  FT4 5.07pmol/L  TPO 10.62IU/ml。 血型“A”型,RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性,乙肝五项示:HBsAg(阴性),HBsAb(阳性),HBeAg(阴性),HBeAb(阴性),HBcAb(阴性) 唐氏筛查:21-三体综合征:低风险,18-三体:低风险,开放性脊柱裂:低风险。 糖耐量试验:4.65-8.70-4.68mmol/L。 2020年01月10日本院二维彩超:宫内妊娠31周,单活胎,中央性前置胎盘声像,脐带先露声像,胎儿脐动脉血流频谱测值正常(BPD77mm,HC285mm,AC269mm,FL59mm,AFV59mm,AFI174mm,胎盘位于后壁,厚34mm,成熟度I度,S/D2.21,胎儿估重1666g+/-243g)。 2020-02-13新型冠状病毒RNA检测、胸片未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.完全性前置胎盘伴出血(孕1产0宫内妊娠36+5周LOA单活胎) 2.脐带先露? 3.亚临床甲状腺功能亢进症

诊断依据

1.完全性前置胎盘伴出血(孕1产0宫内妊娠36+5周LOA单活胎)和脐带先露:2019-10-31彩超示中央型前置胎盘,2019-11-23彩超示胎盘低置状态,2019-12-02彩超示胎盘低置状态,多发血窦声像,2020-01-10彩超示中央型前置胎盘,脐带先露。2月13日开始,无明显诱因反复阴道少量流血,色鲜红,点滴状,护垫可,近一周变为褐色。现孕妇停经36+4周,偶有下腹坠胀感,少量褐色阴道流血,无阴道流液,自觉胎动正常。 宫缩偶有,强度弱,先露头,未衔接,胎心音140次/分。阴检未查。胎膜未破。 

2.亚临床甲状腺功能亢进症:妊娠甲功三项:TSH 0.006mIU/L  FT4 5.07pmol/L  TPO 10.62IU/ml。

鉴别诊断

1.胎盘早剥:有下腹痛,有**流血,行彩超检查:胎盘可见剥离面,胎盘增厚的表现,此患者为无痛性阴道流血,为前置胎盘引起的出血。 

2.甲状腺功能亢进症:TSH降低,FT4增高,并且伴有突眼、精神亢奋表现。

诊治经过

入院完善相关检查,患者现为完全性前置胎盘伴出血,现有阴道流血较多,处于高危妊娠,现为孕36+周,需要尽早行剖宫产终止妊娠,取平卧位,听胎心140bpm,常规消毒铺巾。取下腹横切口长12cm,逐层开腹,进入腹腔,腹腔无粘连,子宫如孕足月大小,子宫下段形成良好。剪开子宫膀胱反折腹膜下推膀胱,横行切开子宫下段长约2cm,刺破胎膜,见脐带位于胎盘以上。9时9分娩出一活女婴,断脐后交护婴者。婴儿娩出后宫肌注缩宫素20u,静滴10u。见胎盘下缘完全覆盖宫内口,胎盘与子宫壁稍有粘连,徒手剥离胎盘顺利,剥离面未见明显渗血,宫缩好,擦拭宫腔3次,检查子宫切口无延伸撕裂,常规缝合子宫肌层及子宫浆肌层。用温盐水冲洗腹腔,检查术野无明显渗血,清点器械纱布无遗漏。1-0号薇乔缝线连续缝合腹膜及腹直肌筋膜。常规缝合皮下脂肪及皮肤。术后检查子宫收缩好。宫底平脐。检查软产道无裂伤。术毕,患者安返病房。,手术部位:子宫下段,腹膜内。术后予1.严密观察产妇生命征变化,心电监护。2.禁食6小时后全流饮食。3.术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒预防感染治疗,予钠钾镁钙葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液营养支持治疗。4.新生儿情况详见新生儿记录,出生后行早接触、早吸吮半小时。5.术后中西医结合快速康复治疗。患者术后第一天病情良好,生命体征平稳,查血液分析、DIC未见异常,于第二天行那曲肝素钙预防血栓治疗,患者术后4天情况良好,给予出院。

诊断结果

1.完全性前置胎盘伴出血 2.经剖宫产术分娩(孕1产1宫内妊娠36+5周LOA单活婴) 3.胎盘粘连 4.亚临床甲状腺功能亢进症 5.脐带绕颈 6.早产 7.早产儿

【分析总结】


1.此患者入院时无诱因,无痛性反复阴道流血,为最典型的前置胎盘的症状,对于这样的患者入院时最好不要做阴检,首选检查为**超声,若怀疑有植入者需要行核磁共振检查,前置胎盘的治疗原则为抑制宫缩,止血,纠正贫血和预防感染,尽可能延长孕周,根据前置胎盘类型决定分娩时机,此患者入院时出现阴道流血较多,且已经孕36+周,患者无贫血,无凝血功能障碍,胎儿胎肺已基本成熟,存活指数高,无需再等待,需要尽早终止妊娠。 

2.前置胎盘的病因目前不明,可以通过高危因素追踪其发生的原因,如有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯、双胎妊娠、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态;对于此患者仅仅是妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态,随后发展为完全性前置胎盘;此患者出现前置胎盘最可能的原因是滋养层尚未发育到可以着床的阶段时,受精卵已达子宫腔,继续下移,着床于子宫下段进而发育为前置胎盘。 由于前置胎盘可能引起产后出血,此患者为最后选择了剖宫产,患者彩超提示胎盘后壁,因患者孕周36周,通常子宫下段肌肉组织并非菲薄,引起子宫下段收缩乏力的可能性降低;同时患者无胎盘植入,未出现产褥期感染,新生儿预后良好,综合评定此患者术前术后预后良好。前置胎盘在行手术时需要注意常规备血,同时需要中心静脉置管监测血容量,若出现增多积极抢救出血与休克,若患者无出血征象,完全性前置胎盘可以安排于37周以上择期剖宫产,有阴道流血增多需要急诊剖宫产。特别前置胎盘需要注意手术时,若发现子宫下段有局限性怒张血管,应该高度警惕胎盘植入,此患者仅仅有胎盘有稍许胎盘粘连,并未出现胎盘植入表现。

病例来源:爱爱医

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刘玉青 产科副主任护师

很好的病例,值得学习!

王彩云 产科主治医师

学习啦,受益匪浅,赞

张素卿 产科副主任护师

值得借鉴

张新 妇产科综合副主任医师

学习了

高怀娥 妇产科综合主治医师

学习了,很好的病例,谢谢

刘晋荣 妇产科综合主任医师

完全性前置胎盘,**流血量多,应立即剖宫产结束分娩。我认为腹部纵型比横行切口更有利于操作。

张金丽 妇产科综合主治医师

病例详细,值得学习借鉴!

u****9 新手达人

处理的特别及时,早发现,早处理

王弘 妇产科综合副主任医师

前置胎盘是孕28周以后发生的无腹痛性**出血,孕28-32周是发生**出血的最危险期,之后随孕周的增加出血减少,憋尿时更有利于超声诊断低置、前置胎盘,为临床提供直接的诊断依据。

吴胜东 胸外科副主任医师

好病历!

武改俊 中医综合科医师

病例详细,值得学习借荐

张玉芹 妇产科综合主治医师

前置胎盘在不出现大出血的情况下观察到胎儿接近成熟37周剖腹产,如果出现大出血就得随时手术,这个产妇接近37周,手术顺利母女平安

田改英 妇产科综合主任医师

病例典型,描述仔细,处理积极,值得学习!

郭秀英 妇产科综合副主任医师

中央型前置胎盘伴血管前置,胎儿非常危险,胎儿已接近足月,及时剖宫产是最佳选择

贺怀珠 中医儿科副主任医师

学习了,