主诉

停经36+4周，反复阴道少量流血2周

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度33.0cm，腹围99.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩偶有，强度弱，先露头，未衔接，胎心音140次/分。阴检未查。胎膜未破。

辅助检查

产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 0.006mIU/L  FT4 5.07pmol/L  TPO 10.62IU/ml。 血型“A”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 糖耐量试验：4.65-8.70-4.68mmol/L。 2020年01月10日本院二维彩超：宫内妊娠31周，单活胎，中央性前置胎盘声像，脐带先露声像，胎儿脐动脉血流频谱测值正常（BPD77mm，HC285mm，AC269mm，FL59mm，AFV59mm，AFI174mm，胎盘位于后壁，厚34mm，成熟度I度，S/D2.21，胎儿估重1666g+/-243g）。 2020-02-13新型冠状病毒RNA检测、胸片未见明显异常。

初步诊断

诊断依据

1.完全性前置胎盘伴出血（孕1产0宫内妊娠36+5周LOA单活胎）和脐带先露：2019-10-31彩超示中央型前置胎盘，2019-11-23彩超示胎盘低置状态，2019-12-02彩超示胎盘低置状态，多发血窦声像，2020-01-10彩超示中央型前置胎盘，脐带先露。2月13日开始，无明显诱因反复阴道少量流血，色鲜红，点滴状，护垫可，近一周变为褐色。现孕妇停经36+4周，偶有下腹坠胀感，少量褐色阴道流血，无阴道流液，自觉胎动正常。 宫缩偶有，强度弱，先露头，未衔接，胎心音140次/分。阴检未查。胎膜未破。 

2.亚临床甲状腺功能亢进症：妊娠甲功三项：TSH 0.006mIU/L  FT4 5.07pmol/L  TPO 10.62IU/ml。

鉴别诊断

1.胎盘早剥：有下腹痛，有**流血，行彩超检查：胎盘可见剥离面，胎盘增厚的表现，此患者为无痛性阴道流血，为前置胎盘引起的出血。 

2.甲状腺功能亢进症：TSH降低，FT4增高，并且伴有突眼、精神亢奋表现。

诊治经过

诊断结果

1.此患者入院时无诱因，无痛性反复阴道流血，为最典型的前置胎盘的症状，对于这样的患者入院时最好不要做阴检，首选检查为**超声，若怀疑有植入者需要行核磁共振检查，前置胎盘的治疗原则为抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染，尽可能延长孕周，根据前置胎盘类型决定分娩时机，此患者入院时出现阴道流血较多，且已经孕36+周，患者无贫血，无凝血功能障碍，胎儿胎肺已基本成熟，存活指数高，无需再等待，需要尽早终止妊娠。 

2.前置胎盘的病因目前不明，可以通过高危因素追踪其发生的原因，如有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯、双胎妊娠、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态；对于此患者仅仅是妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态，随后发展为完全性前置胎盘；此患者出现前置胎盘最可能的原因是滋养层尚未发育到可以着床的阶段时，受精卵已达子宫腔，继续下移，着床于子宫下段进而发育为前置胎盘。 由于前置胎盘可能引起产后出血，此患者为最后选择了剖宫产，患者彩超提示胎盘后壁，因患者孕周36周，通常子宫下段肌肉组织并非菲薄，引起子宫下段收缩乏力的可能性降低；同时患者无胎盘植入，未出现产褥期感染，新生儿预后良好，综合评定此患者术前术后预后良好。前置胎盘在行手术时需要注意常规备血，同时需要中心静脉置管监测血容量，若出现增多积极抢救出血与休克，若患者无出血征象，完全性前置胎盘可以安排于37周以上择期剖宫产，有阴道流血增多需要急诊剖宫产。特别前置胎盘需要注意手术时，若发现子宫下段有局限性怒张血管，应该高度警惕胎盘植入，此患者仅仅有胎盘有稍许胎盘粘连，并未出现胎盘植入表现。