主诉

停经31周，下腹坠胀感4小时余

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动**，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科情况：宫底高度29.0cm，腹围95.0cm，估计胎儿大小1500.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩规则，强度弱，先露头，未衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退30.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-4。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。 血型“A”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阳性） 无创DNA检查低风险。 糖耐量试验：4.21-6.22-7.12mmol/L。 2020年01月20日本院二维彩超：宫内妊娠25+周大小，单活胎

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

入院后完善相关检查，考虑患者宫缩频密，约3分钟一次，考虑可能出现先兆早产，予硫酸镁进行胎儿脑保护、抑制子宫收缩，**促胎肺成熟，头孢硫脒防止感染治疗1小时后患者宫缩仍为5分钟一次，考虑不排除胎盘早剥可能，行彩超检查胎盘左下缘近胎儿面见液性暗区，范围约71mm*23mm,内见细密光点浮动，抽血检查示：血浆D-二聚体 156.86 mg/L，血浆纤维蛋白原 1.79 g/L，白细胞总数 15.08 E+9/L，血红蛋白量 110 g/L，胎监有反应型，生物物理评分8分，告知患者及家属胎盘早剥是孕期严重并发症，对母胎影响极大。现与患者及家属交待病情如下：1.对孕妇的影响：若胎盘剥离面积进一步增大，有导致孕妇凝血功能异常、子宫胎盘卒中，产后宫缩乏力，产后大出血，失血性休克，羊水栓塞，DIC，心力衰竭，肾衰竭，多器官功能衰竭，酸中毒等。病情凶险，危及产妇生命。为挽救产妇生命有切除子宫可能。切除子宫后丧失生育功能，但切除子宫也不能绝对保证产妇生命安全。术中术后需大量使用血液制品及凝血因子可能。产后贫血致术后康复较慢，子宫复旧不良，伤口愈合不良，产褥感染，席-汉综合征等。 

2.对胎儿的影响：胎盘早剥，宫腔内出血，可导致胎儿窘迫，新生儿窒息，缺血缺氧性脑病，可遗留显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹，甚至胎死宫内，死产等。 患者及家属知情理解，要求继续观察，后于下午复查产科彩超：宫内妊娠32周大小，单活胎，S/D:2.13，胎盘表面液性暗区（129mm×29mm），考虑胎盘表面血肿可能。 2020-03-02 12时 血液分析(含网织红):白细胞总数 15.38E+9/L↑，血红蛋白量 108g/L↓； 2020-03-02 13时 DIC组合:纤维蛋白(原)降解产物 239.3μg/ml↑，血浆D-二聚体 73.39mg/L↑，血浆鱼精蛋白副凝试验 阳性。 考虑：1.胎盘血肿 2.胎盘早期剥离？ 3.先兆早产， 建议尽早剖宫产终止妊娠，新生儿需转新生儿科，于17:57娩出一活女婴，外观未见明显畸形，Apgar\'s评分9-9-10分，体重1.84kg，身长44cm。羊水清，羊水量600ml。脐带无扭转，无绕颈，胎盘娩出完整，边缘可见长条状血块压迹，胎膜娩出基本完整，胎膜包裹血块约150g。 术中检查双侧附件正常。术中催产素静滴10U，宫肌注射20U，子宫收缩好，宫底平脐。术中顺利，血压稳定。产后予抗感染，低分子肝素预防血栓形成，促进子宫复旧治疗，予指导母乳喂养，口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。术后宫缩好，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院。

诊断结果

1.胎盘早剥是指在20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发生率约为1%。典型症状是**流血伴有腹痛，但是此患者看急诊时仅出现下腹坠胀感，并无典型症状，但是做胎监显示宫缩频密，在临床中特别需要注意这类患者。胎盘早剥的原因可归纳为血管病变，如有高血压、慢性肾炎和血管病变的患者是高危人群；外伤所致子宫过度的收缩也是胎盘早剥的重要原因；另外还有宫腔压力骤减和高龄多产，有胎盘早剥病史的都是其潜在的高危因素。通过此患者可以看出无明显产科合并症，只是出现宫缩频密，不禁让我们思考，为何这样没有合并症的孕妇会出现呢？；追踪其平时习惯，患者经常平躺，而不是左侧卧位，孕妇在妊娠中晚期，妊娠子宫压迫下腔静脉，引起回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压增高，蜕膜静脉床淤血或者破裂，形成了胎盘后血肿，导致了胎盘与子宫壁部分剥离。 

2.对于先兆早产的病人，通畅的治疗原则是抑制宫缩，促胎肺成熟，防止感染；患者入院时并没有阴道流血，开始考虑仅仅是早产征象，但是随着宫缩越来越频繁，需要警惕胎盘早剥的发生，因为如果胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能流出，为隐性剥离。此患者早上及下午的彩超对比可见胎盘后积血增加，此时更加需要警惕当隐性剥离内出血增多时，胎盘后血液积聚于胎盘与子宫壁之间，压力会不断增加，血液会侵入子宫肌层，引起纤维分离，断裂乃至变性。血液侵入浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，以胎盘附着处明显，变为子宫胎盘卒中，并且大量凝血活酶进入血液中，促凝物质不断入血，激发纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物，引起继续性纤溶亢进，大量凝血因子消耗，引起凝血功能障碍。此患者已经表现纤维蛋白原和血浆D-二聚体增高，需要高度警惕患者病情变化，防止疾病发展迅猛。此时患者胎监胎动正常，胎盘早剥的分级为0级，尽早选择剖宫产是最好选择。 

3.对于此患者在手术时需要预防产后出血，胎儿娩出后立即使用缩宫素，术中患者凝血块较硬，表示凝血功能暂可，暂无需输血；术后应防止肾衰竭发生，记24h出入量，维持电解质及酸碱平衡。