主诉

左侧乳腺肿痛2月

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常,叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起 ，心尖搏动正常, 未触及震颤，心浊音界无明显扩大，心律105次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软、紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块；肝肋下未触及，剑突下未触及，Murphy征：阴性；脾肋下未触及；肾脏未触及；膀胱无充盈，肾及输尿管压痛点无压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 肠鸣音次数 。生殖器未查，肛门直肠：未查。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢轻度肿胀，肌张力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右)：未引出，巴氏征(左)：未引出；克氏征(右)：未引出，克氏征(左)：未引出；布氏征：未引出。     

专科情况：右侧乳腺无异常，左侧乳腺外下象限触及一巨大肿块，约10.0×8.0cm大小，表面皮肤红肿，皮温略高，压痛明显，活动差，周围界限不清，无明显波动感，中央破溃、溢液，左侧腋窝可触及肿大淋巴结。

辅助检查

2020-02-26 彩超检查报告：乳腺脓肿治疗后，左侧乳腺低弱回声区，侧腋窝淋巴结肿大。

初步诊断

诊断依据

1.患者，女，29岁，左侧乳腺肿痛2月。    

2.查体：右侧乳腺无异常，左侧乳腺外下象限触及一巨大肿块，约10.0×8.0cm大小，表面皮肤红肿，皮温略高，压痛明显，活动差，周围界限不清，无明显波动感，中央破溃、溢液，左侧腋窝可触及肿大淋巴结。 

3. 辅助检查：彩超检查报告：乳腺脓肿治疗后，左侧乳腺低弱回声区，侧腋窝淋巴结肿大。

鉴别诊断

1.乳腺癌：包块质硬，活动度差，与周围组织界限不清，无疼痛。彩超及钼靶摄片可助诊，病理检查可明确诊断。    

2.乳腺纤维瘤：肿块质韧，活动度好，无疼痛，与周围组织界限清，彩超可助诊。    

3.乳腺脂肪瘤：一般可触及皮下肿块，质韧，活动较好，无疼痛，可行彩超、病理予以助诊。

诊治经过

诊断结果