主诉

外伤后剧烈头痛、头晕伴恶心、呕吐1小时。

现病史

患者诉缘于1小时前骑车时摔倒，右额部着地，伤后即感头痛、头晕，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，共吐约200毫升左右，无昏迷，无耳鸣及听力障碍，无视物模糊，无抽搐，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，无呼吸困难，无肢体麻木，无二便失禁，伤后未经处理，急来我院，经门诊以“脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿”收入院。

既往史

既往体健，否认“糖尿病、高血压”病史，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.8℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。余见专科情况。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，余见神经外科情况。神经外科情况：神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，右额可见一3cm*5cm微红肿胀区，压痛，无波动及骨擦感。四肢肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈项略抵抗，双侧巴士征阴性，左侧布氏征、克氏征阳性。

辅助检查

头颅CT示：颅骨结构完整，左额颅板下可见弧形高密度影，右额叶可见点状，小脑幕缘及纵裂密度增高，右侧大脑半球部分脑沟内可见条带状高密度影。脑室系统扩大，脑沟裂增宽加深，中线结构无移位。左侧上颌窦黏膜增厚。印象诊断：1.右额叶脑挫裂伤，2.蛛网膜下腔出血，3.左额骨颅板下弧形高密度，考虑少量硬膜下血肿，4.脑萎缩，5.左侧上颌窦炎性病变。

初步诊断

1.右额叶脑挫裂伤；2.蛛网膜下腔出血 ；3. 左额少量硬膜下血肿；4. 脑萎缩；5. 左侧上颌窦炎，6.右额头皮挫伤。

诊断依据

1.老年男性，急性起病； 2. 患者1小时前摔倒后即感头痛、头晕，无昏迷，伴恶心、呕吐2次，无抽搐，无二便失禁； 3. 神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，右额可见一3cm*5cm微红肿胀区，压痛，无波动及骨擦感。四肢肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈项略抵抗，双侧巴士征阴性，左侧布氏征、克氏征阳性； 4. 头颅CT示：（1）右额叶脑挫裂伤，（2）蛛网膜下腔出血，（3）左额骨颅板下弧形高密度，考虑少量硬膜下血肿，（4）脑萎缩，（5）左侧上颌窦炎性病变。

鉴别诊断

1.硬脑膜外血肿：多表现进行性意识障碍，伴有剧烈头痛，恶心、呕吐，血压增高，呼吸和心律减慢，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影，本例患者左额颅板下可见弧形高密度影可以鉴别。 

2. 脑内血肿：主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，伴有头痛，恶心、呕吐，偏盲、对侧肢体偏瘫及偏身感觉障碍，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为血肿高密度，本例患者无三偏征可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予绝对卧床，头部置冰袋，保持呼吸道通畅，密切观察神志、瞳孔变化，甘露醇注射液125毫升，静点日二次降颅压，氨基乙酸6.0加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次止血，注射用奥拉西坦4.0加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次营养脑细胞，维持水电解质及酸碱平衡，清除自由基，解除血管痉挛，营养支持等治疗，病情逐渐好转，住院19天痊愈出院。

诊断结果

1.右额叶脑挫裂伤；2.蛛网膜下腔出血 ；3. 左额少量硬膜下血肿；4. 脑萎缩；5. 左侧上颌窦炎，6.右额头皮挫伤。

本例患者1小时前摔倒后即感头痛、头晕，无昏迷，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，共吐约200毫升左右，无抽搐，无二便失禁；查体颈略抵抗，神清语利，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。颈项略抵抗，双侧巴士征阴性，左侧布氏征、克氏征阳性。头颅CT检查明确诊断。脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿，治疗主要是绝对卧床，控制血压，降颅压，营养脑细胞，应用止血药物，避免咳嗽、便秘。如果经正规治疗，硬膜下血肿压迫症状、体征加重，可以行开颅血肿清除术。患者高龄，长期大剂量应用甘露醇注射液，可能引起肾功能损害，故需要监测肾功能，如果半量应用，可以减少或者避免并发症发生。