主诉

高处坠落伤致胸腰部肿痛伴活动受限5小时入院。

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧胸部正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：胸腰部压痛、叩击痛，胸腰段屈伸活动受限，双下肢屈髋、伸膝、踝背伸及踇背伸肌力5级，双下肢感觉无减退，鞍区感觉无减退，双侧膝反射和跟腱反射无异常，双侧病理征未引出。

辅助检查

腰椎正侧位X光片、CT及核磁检查示：胸12椎体骨折、椎体骨髓水肿信号，腰1椎体爆裂骨折，骨折向后突入椎管内伴创伤性椎管狭窄。

初步诊断

诊断依据

1.患者高处坠落伤病史。 

2.查体：胸腰部压痛、叩击痛，胸腰段屈伸活动受限，双下肢屈髋、伸膝、踝背伸及踇背伸肌力5级，双下肢感觉无减退，鞍区感觉无减退，双侧膝反射和跟腱反射无异常，双侧病理征未引出。 3.影像学：腰椎正侧位X光片、CT及核磁检查示：胸12椎体骨折、椎体骨髓水肿信号，腰1椎体爆裂骨折，骨折向后突入椎管内伴创伤性椎管狭窄。

鉴别诊断

1.腰椎间盘突出：患者多为慢性发病，腰部压痛常伴有下肢放射性疼痛、麻木或物理，支腿抬高实验阳性。影像学可见腰椎间盘向椎管内突出。根据查体和影像学可鉴别。 

2.椎体转移性肿瘤：患者多有原发肿瘤病灶，局部疼痛，叩击痛，可由夜间痛，影像学可见椎体肿物影、骨破坏表现，根据病史和影像学可鉴别。 

3.腰肌劳损：慢性发病，无外伤病史，腰椎椎旁两侧肌肉压痛，肌肉紧张，脊柱屈伸活动良好，影像学椎体形态正常，无骨折表现。根据病史和影像学可鉴别。

诊治经过

诊断结果