主诉

摔伤致左踝部疼痛肿胀，活动受限1小时

现病史

患者入院前1小时外伤致左脚踝疼痛、肿胀，活动受限，受伤当时患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左踝关节正侧位X光片示：左踝关节骨折脱位。急诊以“左踝关节骨折脱位”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，小便已解，大便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：115/63mmHg
T:36.2℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:115/63/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，轮椅推入院，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。腹部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。**直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。左下肢未查。 专科情况：左侧踝关节部位肿胀，环形压痛阳性，局部叩击痛，左踝关节屈伸活动受限，可触及骨擦感，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及，余无特殊。

辅助检查

X线：左踝关节腓骨远端骨折，内踝骨折. CT:左踝关节腓骨远端骨折，内踝骨折，后踝骨折。

初步诊断

左三踝骨折

诊断依据

1、主诉：摔伤致左踝部疼痛肿胀，活动受限1小时 2、查体：左侧踝关节部位肿胀，环形压痛阳性，局部叩击痛，左踝关节屈伸活动受限，可触及骨擦感，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及，余无特殊。 3、辅助检查：X线：左踝关节腓骨远端骨折，内踝骨折。CT:左踝关节腓骨远端骨折，内踝骨折，后踝骨折。

鉴别诊断

结合影像学可以诊断明确。

诊治经过

入院后完善检查，手法整复+U型石膏固定，石膏固定后抬高患肢，配合冰敷物理降温，给予“凯纷”输液止痛，静滴“七叶皂苷钠、甘露醇”脱水消肿止痛。1周后肿胀消退后更换石膏。石膏固定后嘱患者主动和被动开始进行踝关节屈伸活动锻炼。

诊断结果

左踝关节骨折脱位（三踝骨折）

结合影像学，考虑三踝骨折，Lauge-Hansen分型，为旋后外旋4度，踝关节稳定性差。 的确，保守治疗常常不能保持良好的复位，因此对于这种一般需要采用手术治疗。但是确实可靠的手法复位结合U型石膏可以有效处理三踝骨折，尽管复查的X线片和手术的解剖复位有一定的差距，但是临床功能患者满意。手法整复的技巧是：1.顺势牵引：简单恢复踝关节外形；2.挤压内踝（以此为支点）、内旋20度、内翻30度：复位内踝、尽量恢复外踝长度；3.挤压、扣挤：复位下胫腓前联合；4扣紧内外踝，背伸、跖屈踝关节，固定在背伸位：塑形关节面，纠正内踝“前张嘴”，利用关节囊的张力恢复后踝的位置。 目前西医院首选手术，因为按照AO原则，关节位置要求解剖复位，坚强内固定。但是临床上有些患者坚决不手术，或是不能手术的患者怎么办，手法整复也是不错的选择。 该病例3个月后可以正常走路，功能、角度不差于手术。当然病历数比较少，需要进一步、更长时间的随访。