主诉

摔伤导致左肩部肿痛伴活动受限3天入院。

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，步行入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧胸部正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律65次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：左肩部皮肤和粘膜无红肿及破损，左肩峰部位压痛，软组织轻度肿胀，按压有弹跳，左肩关节活动受限，未触及骨擦感，左手各指活动及感觉可，左桡动脉搏动可触及。

辅助检查

左肩正位X光片示：左肩锁关节脱位

初步诊断

诊断依据

1.患者摔伤外伤病史 

2.查体：左肩部皮肤和粘膜无红肿及破损，左肩峰部位压痛，软组织轻度肿胀，按压有弹跳，左肩关节活动受限，未触及骨擦感，左手各指活动及感觉可，左桡动脉搏动可触及。 

3.左肩正位X光片示：左肩锁关节脱位

鉴别诊断

1.锁骨骨折：外伤病史，锁骨处有压痛，可触及骨擦感，肩锁关节部位无弹跳，左肩活动受限，影像学检查显示锁骨骨皮质断裂。根据查体和影像学检查可鉴别。 

2.肩关节脱位：外伤病史，关节盂空虚，方肩畸形，肩关节活动受限，影像学检查可鉴别 

3.肩胛骨骨折：外伤病史，肩胛骨部位压痛，肩锁关节无弹跳，肩关节活动受限，影像学检查可看到肩胛骨骨皮质断裂。

诊治经过

诊断结果