【病案介绍】
主诉
渐起呆滞少语、懒散40年余，加重半年，少食1月
现病史
缘患者在40年前无明显诱因出现呆滞，少语，生活懒散，不讲卫生，不肯洗漱，生活邋邋遢遢，不肯去上班，送至我院住院，诊断为“精神分裂症”，予“舒必利、氯氮平”治疗，好转出院，出院后可正常生活，勉强上班做送报纸等简单工作，一直与母亲生活，未结婚。半年前患者在母亲跌倒行走不便后病情加重，整日待在家中，不出门，呆滞，少语，日常生活需要督促。1月前出现少食，有时甚至拒食，人变得消瘦，今为进一步诊治自愿要求入院。本次起病以来，无高热、抽搐、昏迷、卒中史，咳嗽，无明显咳痰，饮食差，睡眠多，一天最少睡12小时，大便秘结，小便可。
30年前发现“肺结核”，予系统治疗，已治愈。20余年前出现双手震颤，在我院门诊就诊，考虑“迟发性运动障碍”，具体治疗不详。
既往史
30余年前发现“肺结核”，予系统治疗，已治愈。,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：123/81mmHg
T:36.8℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:123/81mmHg。双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，HR 100次/分，腹平软，无压痛、反跳痛。
神经系统检查：口唇及四肢可见不自主震颤。
精神检查：患者在家属陪同下步行入院，意识清晰，定向力准，接触被动合作，思维尚连贯，否认幻觉妄想体验，自诉在家看见母亲卧床，大小便不能自理，心理感到很难受 ，吃不下，睡不好，睡得不踏实。意志减弱，自诉双脚乏力，**动，对未来无计划打算。承认自己30、40年前住过这里。智能可。自知力不全，承认自己有精神疾病，但不知道具体有哪些表现。
辅助检查
血常规:白细胞 8.7 10^9/L |中性粒细胞百分比 76.5 ↑ %，中性粒细胞百分比稍升高，胸部CT示：1.右肺上叶后段、下叶背段病变，多考虑为继发性肺结核并继发局部支气管扩张。2.右肺少许纤维灶。3.肝S4钙化灶。患者既往患有肺结核，经系统治疗，已治愈，考虑为陈旧性肺结核。心电图：正常，头颅CT示：1.颅脑CT平扫未见明显异常。2.双侧上颌窦、筛窦炎症。3.颈椎退行性改变。急诊八项、心肌酶、离子七项未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.精神分裂症后抑郁
2.迟发性运动障碍
诊断依据
患者为老年男性，慢性迁延性病程，病史长达40余年，青年期发病，症状以呆滞少语、懒散为主要表现，曾在我院住院，诊断为“精神分裂症”，目前精神检查思维连贯，未引出明显幻觉妄想，情绪显低落，意志活动减退，自知力部分存在，病后患者工作能力下降，生活懒散，社会功能受损。据ICD-10诊断为“精神分裂症后抑郁”
鉴别诊断
1.脑器质性精神障碍：患者为老年男性，但病史长达40余年，青年期发病，病前身体健康，精神症状中未有意识障碍、人格改变及智能障碍，可排除。
2.抑郁症：患者只是有情绪低落表现，但患者明确诊断为“精神分裂症”，经抗精神病药物治疗好后好转，但未痊愈，暂不考虑。
诊治经过
入院后完善相关检查，经三级医师查房明确诊断，入院后予氯氮平抗精神病性症状，予艾司西酞普兰改善抑郁情绪，予劳拉西泮改善睡眠，予倍他司汀片改善头晕，予大黄通便片通便。出院情况：患者意识清晰，精神可，饮食睡眠尚可，接触被动合作，思维稍显迟钝，未引出明显幻觉妄想，情绪稳定，无明显冲动激惹行为，自知力部分存在。
诊断结果
1.精神分裂症后抑郁
2.迟发性运动障碍
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了精神分裂后抑郁
学习了
学习了，谢谢老师分享。
学习了
去年8月。