股骨远端骨折术后假体周围骨折的处理
发布人：
陈振南中医科-中医骨科 主治医师
更新时间：2020-02-22 10:52
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【病案介绍】
主诉
外伤致右大腿肿痛、畸形、活动受限12天
现病史
缘于入院12天前患者因外伤致右大腿肿痛、畸形、活动受限，不能站立行走。伤时无昏迷，无恶心呕吐，无近事遗忘，无呼吸困难，伤后就诊当地医院拍片示：右股骨干骨折；并予行石膏托外固定术后回家休息，回家后症状仍未见明显好转，逐渐加剧，遂求诊我院，急诊予查体阅片后拟“1、右股骨干骨折2、右股骨远端骨折术后骨性愈合。”收住我科诊治。入院时症见患者神清，右大腿肿痛、畸形、活动受限，无头晕头痛，无口苦口干，无畏寒发热，无潮热盗汗，纳寐正常，二便未解。
既往史
既往高血压、冠心病病史10余年，长期服用药物控制，血压未定期检查，控制不详。余无特殊病史。
查体
T：36.7℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：177/68mmHg
T:36.7℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:177/68/mmhg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，双下肢无水肿，病理征-。
专科查体：右大腿部畸形肿胀、压痛，活动障碍，局部可及骨擦感及异常活动，右下肢纵轴叩痛阳性，右足背动脉搏动良好，双下肢肢端感觉、血运、活动正常。余肢体检查未见明显异常。
辅助检查
X线：右股骨干中段粉碎性骨折，右股骨远端骨折内固定术后骨性愈合
【诊治过程】
初步诊断
1、右股骨干骨折
2、右股骨远端骨折术后骨性愈合
3、高血压病
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
诊断依据
1、外伤致右大腿肿痛、畸形、活动受限12天。
2、专科查体：神清，右大腿部畸形肿胀、压痛，活动障碍，局部可及骨擦感及异常活动，右下肢纵轴叩痛阳性，右足背动脉搏动良好，双下肢肢端感觉、血运、活动正常。余肢体检查未见明显异常。
3、辅助检查：X线片：右股骨干骨折，右股骨远端骨折内固定术后骨性愈合。
鉴别诊断
根据外伤史，症状、体征及辅助检查，可以初步诊断，因患者既往无右大腿肿痛病史，无咳嗽咳痰、无潮热盗汗、无进行性消瘦，X线片未见骨质破坏及骨膜反应故可与“病理性骨折”鉴别。
诊治经过
入院后中医治疗上予活血化瘀、消肿止痛等处理；西医治疗上予解热镇痛、补钙、提高免疫力等处理；完善相关辅助检查后，排除手术禁忌症后予送手术室于硬脊膜外腔阻滞麻醉下行“右股骨远端内固定取出+骨折切开复位髓内钉内固定术”术后入ICU监护治疗，病情稳定后转回我科继续专料治疗，并予消肿脱水、抗凝、止痛、补液营养支持等对症处理。
诊断结果
1、右股骨干骨折
2、右股骨远端骨折术后骨性愈合
3、高血压病
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
【分析总结】
随着老年化，老人家骨质疏松常见，既往的骨折手术处理后，其假体周围容易因为应力**再次因为外伤造成骨折，这时候处理一般比较棘手。
该患者股骨远端骨折，目前骨折已愈合，外伤导致的股骨干骨折，考虑采用髓内固定。手术时之发现：右股骨中段处粉碎性骨折，骨折端短缩旋转移位，骨折端见有纤维瘢痕组织生成血肿已机化，右股骨干原下段骨折端已骨性愈合，直视及透视下见骨折端复位、固定满意。术中取出10枚螺钉及1块钢板；牵引直视下复位，自大粗隆顶点向股骨干髓腔内打钻入1枚导向针，透视见位置满意，以组合绞刀沿导向针向股骨干方向扩髓，再将主钉沿导针方向插入股骨干髓腔，用瞄准杆定位以90度朝向股骨干在股骨干钻孔，穿过髓内钉孔锁入远、近端各2枚固定螺钉，股骨干粉碎骨折端用两道钢丝残绕捆绑固定，透视见骨折复位满意，内固定位置正常，检查髋、膝关节活动好，骨折端无异常活动。
术中出血约800ml，给予输血补充血容量，股骨干手术容易出血，同时脂肪栓塞可能，围手术期要多注意，同时指导术后的功能锻炼，避免再次骨折。
病例来源：爱爱医
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