主诉

摔伤导致右髋部疼痛、肿胀，活动受限5小时入院。

现病史

患者入院前5小时，在家中不慎摔伤，右侧髋部着地，伤后立感右侧髋部疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查骨盆正位及右髋侧位X光片示：右股骨粗隆间骨折，骨折明显移位。急诊以“右粗隆间骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，小便已解，大便未解。

既往史

患者既往高血压病史10年，口服施慧达 5mg 治疗，否认糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物和药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.9℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：141/87mmHg
T:36.9℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:141/87/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：左下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。右下肢未查。 专 科 情 况：右髋部皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧髋部压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧髋部肿胀明显，活动受限，右下肢外旋、短缩畸形，约90°，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

骨盆正位及右髋侧位X光片示：右股骨粗隆间骨折，骨折明显移位

初步诊断

右粗隆间骨折

诊断依据

1.老年女性，有外伤病史。 2.查体：右侧髋部压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧髋部肿胀明显，活动受限，右下肢外旋、短缩畸形，约90°。 3.骨盆正位及右髋侧位X光片示：右股骨粗隆间骨折，骨折明显移位。

鉴别诊断

1.髋关节骨性关节炎：多为中老年人，起病缓慢，早期疼痛在休息后可缓解，无外伤病史，影像学表现为骨质增生、软骨退变等。根据外伤病史和影像学特点可鉴别。 2、类风湿关节炎：发病年龄比较年轻，病史比较长，无外伤病史，受风着凉，症状可加重，血沉、风湿因子等会升高。影像学表现为骨破坏、关节间隙狭窄等。根据病史和影像学可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的八分之一，局部冷敷，予以低分子肝素6000iu皮下注射预防血栓，口服塞来昔布0.2g 止痛。排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行右侧粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术，手术顺利，术后安返病房，术后予以低分子肝素钠6000iu皮下注射预防血栓，凯纷 100mg静脉点滴缓解疼痛，七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿，定期碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。术后第一天嘱患者可坐床边，定期复查片子，1个月左右嘱患者扶辅助器下地活动。

诊断结果

右粗隆间骨折

老年人粗隆间骨折，骨折线多为大转子到小转子，由于在基底部，血运相对较好，骨不愈合风险较低。由于粗隆间骨折多为老年人，保守治疗会导致老年人长期卧床，增加 褥疮、坠积性肺炎、废用性肌肉萎缩等并发症，也会导致骨折畸形愈合，下肢短缩等并发症。所以，首先采用手术治疗，手术在牵引床下进行复位，C臂透视复位良好，牵引床维持。采用闭合复位方法打入PFNA，术后骨折断端即可稳定，可以坐床边锻炼下肢功能，我们建议在一个月内尽量在床上进行功能锻炼，一个月后下地进行轻负重。很多学者建议术后即可早期下地活动，鉴于老年人多有骨质疏松，容易导致螺旋刀片切割，为了保险起见，尽量不要太早负重。