主诉

孕9月余，自觉胎动消失半个月，下腹胀痛4小时。于2020年1月4日入院。

现病史

既往史

查体

身高155cm,体重71kg。 一般情况：发育正常，营养正常，孕妇体型，神志清醒，精神可，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，无外伤及瘢痕，头发色泽正常,眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔无疱疹，牙龈无肿胀、出血及溢脓。双扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部：柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部：   胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧**对称，未触及包块，无触痛。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张，运动正常，局部无压痛。   肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。  心脏：心尖搏动范围正常,心前区无抬举样搏动，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无扩大，HR96次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹隆如孕月，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。 外生殖器、**、会阴：女性外生殖器，肛门、会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛。四肢无畸形，脊柱四肢未见畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 神经系统:肢体感觉正常，四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。                     

专科检查：宫高35cm,腹围112cm,单胎，头位，已入盆，规律宫缩，多频勒胎心仪探查，全腹未探及胎心音。骨盆外测量各径线值未见明显异常。阴检：**畅，可见中等量暗红色血流出，有臭味，宫颈管已消，质软，宫口开大10cm，胎膜未破，头先露，先露部平棘，触及胎头质软，有囊性感，未触及颅骨。

辅助检查

入院前一周内未在院外做过任何辅助检查。 在本院入院前未做辅助检查。 入院当时行快速血糖检测随机血糖：15.5mmol/L。

初步诊断

诊断依据

1.孕38周。2019年11月07日在住地卫生院查血糖16.1mmol/L。今天入院当时查快速血糖检测随机血糖为15.5mmol/L。 

2.自觉胎动消失半月。入院时探查胎心律，全腹未探及胎心音。 

3.阴检：宫口开大10cm，有宫缩腹痛。 

4.末次月经2019-04-10，曾经顺产2孩，健存。

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关的检验检查，查血尿常规，肝肾功能，血糖，凝血功能等，评估凝血功能有无受死胎的影响，有无感染发生。 

2.患者入院时宫口已经开全，即予以开通静脉通道，进产房，进行分娩处理。于人工破膜后，21时37分头位娩出壹死婴，查先天愚型外貌，头颅变软，形态不规则，颅骨塌陷，鼻梁塌陷，未见明显鼻孔，全身皮肤瘀紫，皮肤脱落，质软，脐带呈螺旋状，水肿瘀血。有会裂I度裂伤，予缝合。产时失血约200ml。 

3.产后予五水头孢唑林钠+奥硝唑进行预防感染的治疗。予参麦注射液提高产后体质。 

4.产后不需要哺，予结合雌激素片口服进行回奶治疗。 

5.产后复查血糖16.8mmol/L，请内分泌科会诊后予以胰岛素降糖治疗。至出院前血糖仍未能降至理想状态，予出院后转内分泌科继续进行糖尿病的诊治。

诊断结果

1.妊娠期糖尿病诊断标准：空腹血糖≥5.1mmol/L或者孕24周后行75克糖耐量试验：空腹血糖≥5.1mmol/L，或者1小时血糖≥10.0mmol/L，或者2小时血糖≥8.5mmol/L，三项任意一项超标即能诊断妊娠期糖尿病。本例患者孕前无糖尿病史，孕晚期检查空腹血糖为16.1mmol/L，虽然未做糖耐量检查，也已经能确定诊断为妊娠期糖尿病。 

2.患者孕中期没有进行过血糖筛查，待孕晚期发现有血糖增高时未引起重视，未能做到及时的治疗干预，高水平血糖考虑是导致胎死宫内的直接原因。 

3.孕妇在中期唐筛时即提示18三体高危值，未做进一步的确诊检查，胎儿出生后有明显的先天愚型儿外貌，据此可临床判断有先天发育异常的情况存在，可能这是导致胎死宫内的间接原因。一般唐筛发现胎儿为高风险儿后建议做羊膜腔穿刺抽取羊水对胎儿染色体进行核型分析以确诊是否有染色体异常的情况存在。 

4.妊娠期糖尿病可以有较多的合并症，如对心血管系统的影响，对眼视网膜，对肾功能等，都可以产生大的影响，因此，产后血糖未能降至正常状态时，及时转诊至内分泌专科进行诊治，以进行系统的检查和治疗，预防糖尿病的加重及形成长远的健康方面的影响。