【病案介绍】
主诉
停经8+5周
现病史
患者平素月经规则,13 4-6/28-32,无痛经,量中。现停经8+5周,要求入院终止妊娠。患者起病以来,无进行性痛经,无异常**分泌物,无头晕乏力,无胸闷气促,无畏寒发热等不适,精神、睡眠,胃纳一般,大小便正常,体重无明显改变。
既往史
平素身体健康,否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史,否认手术、输血、外伤史,否认既往药物食物过敏史,预防接种史不详。
查体
T:37℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/70mmHg
T:37℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/70/mmhg。 神志清楚,对答切题,查体合作,发育正常,营养中等,中等体型,表情自然,步行入院,自动**,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,双侧眼睑结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;耳鼻未见出血及分泌物,口唇红,口腔黏膜无溃疡,咽无充血,伸舌居中,双侧扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈征阴性,无颈动脉异常搏动,无血管杂音,双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张及皮下气肿,双肺听诊呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及。肠鸣音正常。**及外生殖器无畸形。脊柱无畸形,生理弯曲存在,四肢关节无红肿压痛,四肢肌张力正常,肌力V级,双下肢无凹陷性水肿。生理性神经反射存在,病理性反射未引出。
妇检:外阴发育正常,已婚未产式,**畅,未见异常分泌物,**黏膜无充血,宫颈常大,光滑,宫颈无接触性出血,子宫前位,增大如孕足月,质硬,活动差,宫底于剑突下,无压痛。双侧附件未及压痛及包块。
辅助检查
查血常规五分类+血型微柱凝集法:白细胞(WBC),6.5*10^9/L,红细胞(RBC),4.19*10^12/L,血红蛋白(HGB),113g/L,红细胞压积(HCT),34.10%,平均红细胞体积(MCV),81.4fL,平均血红蛋白含量(MCH),27.0pg,血小板数(PLT),408.0*10^9/L,AB型,RH血型RH(D),阳性(+);超敏C反应蛋白:0.90mg/L;凝血四项正常。肝功能Ⅰ+肾功能:尿酸(UA),425umol/L,肌酐(CREA),42umol/L,余正常;甲功3项:超敏促甲状腺素(TSH3UL),0.41mIU/L,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),3.95pmol/L,游离甲状腺素(FT4),16.94pmol/L;肿瘤5项:糖类抗原125,128.80U/ml,余正常;HIV抗体,0.06S/COI。心电图示窦性心律不齐。B超示早孕(相当于8W)
【诊治过程】
初步诊断
早期妊娠
诊断依据
有性生活史,孕1产0,经量增多伴经期延长5年,停经8+5周。外阴发育正常,已婚未产式,**畅,未见异常分泌物,**黏膜无充血,宫颈常大,光滑,宫颈无接触性出血,子宫前位,增大如孕足月,质硬,活动差,宫底于剑突下,无压痛。B超示早孕(相当于8W)
鉴别诊断
诊断明确,无需鉴别。
诊治经过
在静脉全麻下行人工流产术。开放静脉后缓慢推注丙泊酚120mg,6min后病人面部出现潮红,随之上半身出现荨麻疹,此致病人心律、血压稳定,即刻给**10mg、10%葡糖糖酸钙10ml加5%GS100ml静脉滴注。取膀胱截石位,麻醉生效后常规消毒术野,铺无菌巾。术中查子宫前位,测宫腔深度11cm,宫腔形态失常,用负压引管吸出宫内组织物约40g,可见明显绒毛。术程顺利,术中子宫收缩好,出血约30ml.术毕宫腔内予留置水囊,水囊内打入生理盐水20ml。10min后面部潮红消失,手术顺利,术毕病人清醒,荨麻疹消失,观察10分钟无异常安返病房。
诊断结果
1、早期人工流产;2、子宫体肿瘤
病例来源:爱爱医
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