主诉

外伤后胸部、腰部疼痛4小时。

现病史

患者诉缘于4小时前自6米高处坠落，出现双侧胸部疼痛，呼吸困难，咳嗽，咳血性痰，量不多。并出现腰部持续性剧痛，双下肢无麻木，活动无受限，无腹胀、恶心、呕吐，无面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓，无二便失禁，患者曾于当地诊断为“肋骨骨折”，未予治疗，为求进一步诊治，急来我院，门诊以“肋骨骨折”收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.0℃，P：66次/分，R：22次/分，BP：120/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，余见专科情况。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，余见专科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：胸壁无静脉曲张，胸式呼吸减弱，肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，于双肺底部闻及细小湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。胸12、腰1处皮肤可见一5cm*8cm微红肿胀区，皮肤无破损，椎体棘突压痛，无骨擦感，双下肢活动可，肌力肌张力正常，痛温觉正常。

辅助检查

CT示：胸廓对称，左侧胸腔内可见条带状气体密度影。双肺透过度不均匀，双肺门对称不大，气管及主支气管通畅，双肺纹理增多。双肺片状磨玻璃密度影，双肺下叶条片状致密影。双侧胸腔可见条带状液体密度影。右侧第10肋骨及左侧第5-12肋骨骨质断裂，部分断端移位。左侧第4肋骨骨皮质褶皱。胸12、腰1左侧横突可见线样低密度影。 印象：左侧气胸，双肺挫伤，双侧胸腔积液，右侧第10肋骨及左侧第4-12肋骨骨折。胸12、腰1左侧横突骨折。

初步诊断

1、多发肋骨骨折 2、双肺挫伤 3、左侧气胸，双侧胸腔积液 4、右侧第10肋骨及左侧第4-12肋骨骨折，胸12、腰1左侧横突骨折。

诊断依据

1. 患者中老年男性，急性病程； 2. 患者自高处坠落，双侧胸部疼痛，呼吸困难，咳嗽，咳血性痰，腰部持续性剧痛，无二便失禁； 3.胸式呼吸减弱，语颤双侧减弱，两肺叩诊清音，于双肺底部闻及细小湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。胸12、腰1处皮肤可见一5cm*8cm微红肿胀区，椎体棘突压痛，无骨擦感； 4.CT示：左侧气胸，双肺挫伤，双侧胸腔积液，右侧第10肋骨及左侧第4-12肋骨骨折。胸12、腰1左侧横突骨折。

鉴别诊断

1.肝破裂：多发生于右侧肋骨骨折或者右上腹部闭合伤，主要表现为右上腹持续性剧痛，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，查体发现血压下降，右上腹或全腹压痛、反跳痛、肌紧张。上腹部CT可以发现肝脏内部混杂密度影，腹腔积血。本例患者外伤后胸部、腰部疼痛，无休克表现，查体腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，CT无肝脏受损表现，无腹腔积血，可以鉴别。 2.脾破裂：多发生于左侧肋骨骨折或者左上腹部闭合伤，主要表现为左上腹持续性钝痛，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，查体发现血压下降，左上腹或全腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张。上腹部CT可以发现脾脏内部混杂密度影，严重时脾脏离断，腹腔积血。本例患者外伤后胸部、腰部疼痛，无休克表现，查体腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，CT无脾脏受损表现，无腹腔积血，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，患者无出血性休克表现，采取保守治疗。予严密观察生命体征变化，绝对卧床，持续吸氧，积极开放静脉通路，大量补液治疗，胸肋骨带固定，考虑肺炎球菌及混合菌感染，予头孢他啶2.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次。

诊断结果

1、多发肋骨骨折 2、双肺挫伤 3、左侧气胸，双侧胸腔积液 4、右侧第10肋骨及左侧第4-12肋骨骨折，胸12、腰1左侧横突骨折。

本例患者高空坠落，胸部、腰部疼痛4小时入院，出现双侧胸部疼痛，呼吸困难，咳嗽，咳血性痰，腰部持续性剧痛。查体：胸式呼吸减弱，于双肺底部闻及细小湿性啰音，胸12、腰1处皮肤可见微红肿胀区，椎体棘突压痛。多发肋骨骨折，无反常呼吸，仅予胸肋骨带固定。气血胸，量少可自行吸收，如果进行性增多，可以胸腔闭式引流。肺挫伤，预防肺炎球菌及混合菌感染，可自行吸收。胸12、腰1左侧横突骨折，双下肢肌力肌张力正常，痛温觉正常，采取保守治疗，予绝对卧床，待肺部出血停止后口服活血化瘀、促进骨折愈合药物治疗。如果急性期加用促进骨折愈合药物，可能导致出血增多，引起严重不良反应。