小儿腹腔镜疝气喉罩插管麻醉处理
余培凯麻醉医学科-麻醉科 主治医师
更新时间：2020-01-13 20:14
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【病案介绍】
主诉
发现左侧腹股沟区包块3月
现病史
家长诉患儿3月前无明显诱因发现左侧腹股沟区突出一包块，哭闹时时包块有所增大，平卧后或休息后肿块能回纳，家长未予处理，包块逐渐增大并进入阴囊，近期患儿左腹股沟区包块不自行回纳，伴间断腹胀纳差，无腹痛，无哭闹不安，无寒颤发热。家长带患儿就诊我院，门诊拟“腹股沟疝，单侧，伴有梗阻，不伴有坏疽”收入我科。患儿无咳嗽、咳痰，无发热，精神、饮食、睡眠可，二便未见异常。体重增长同同龄患儿。
既往史
平素身体健康，否认"高血压、糖尿病、心脏病"等病史，否认"肝炎、结核、菌痢、伤寒"等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认药物、已知食物过敏史,按时规律预防接种。
查体
T：36.6℃，P：96次/分，R：24次/分，BP：90/60mmHg
发育正常，营养良好，无急、慢性病容。自主**，步行入院。神志清楚，检查合作。全身皮肤、黏膜无黄染，无蜘蛛痣，无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，颜面无肿胀。双侧眼睑无闭合障碍，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心律96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。关节活动自如，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：腹略膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性（-），肠鸣音亢进，约10次/分。左侧腹股沟区可触及一包块，约3*2cm大小，呈椭圆形，质软，无触痛，不易回纳，透光试验（-），可闻及肠鸣音。嘱患儿平卧，将包块回纳腹腔，指压内环口，患儿咳嗽时指尖有冲击感，包块未再次脱出。
辅助检查
血常规五分类+血型微柱凝集法：白细胞(WBC)，6.7*10^9/L，嗜中性粒细胞比例(NE%)，32.9%，红细胞(RBC)，4.76*10^12/L，血红蛋白(HGB)，142g/L，血小板数(PLT)，437.0*10^9/L，ABO血型，O型，RH血型RH(D)，阳性(+)；胸片示：双肺纹理增粗，请结合临床及其它检查。B超示：左侧腹股沟区高回声团块：考虑疝气可能；右侧腹股沟未见明显异常包块。心电图示：1.窦性心律 2.正常心电图范围。
【诊治过程】
初步诊断
腹股沟斜疝，左侧，伴有梗阻，不伴有坏疽
诊断依据
患儿女，5岁，因“发现左侧腹股沟区包块3月”入院。腹略膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性（-），肠鸣音亢进，约10次/分。左侧腹股沟区可触及一包块，约3*2cm大小，呈椭圆形，质软，无触痛，不易回纳，透光试验（-），可闻及肠鸣音。嘱患儿平卧，将包块回纳腹腔，指压内环口，患儿咳嗽时指尖有冲击感，包块未再次脱出
鉴别诊断
诊断明确无需鉴别。
诊治经过
患儿在全麻下行腹腔镜下左侧疝气内环口高位结扎术，静脉丙泊酚60mg，**6ug，顺阿曲库铵2mg、**5mg进行诱导，随后在人工通气后行喉罩插管术并机控呼吸，麻醉成功后，患儿取仰卧位，常规碘伏消毒、铺巾。脐皱折上切一约5mm切口，穿刺进气腹针，充气，压力为9mmHg，进5mm腹腔镜，左侧腹壁2cm气腹针进入腹腔。
镜下观察见左侧内环口未闭合，直径约15mm,位于腹壁下血管外侧。右侧内环口闭，可见左侧小肠疝入，近端肠管扩张，轻度水肿。用无损伤钳缓慢牵拉肠管，阴囊配合挤压疝内容物，肠管回纳入腹腔后见肠管血运良好，于左侧内环口表面体表投影处用尖刀切一约2mm小切口，用带2-0不可吸收缝线及导丝的雪撬针缝合内环口内半圈，注意避开输卵管，将缝线拉出置于腹腔内，再用带导丝的雪撬针退出腹膜，无需退出腹壁，从原进针处向外缝合内环口外半圈，将缝线经导丝套圈带出，检查缝合无遗漏，收紧缝线，在内环口体投影处切口皮下打结。术毕，解除气腹。脐部切口逐层缝合，其余切口不必缝合。手术结束前以***10mg/次酌情追加。
诊断结果
左侧腹股沟斜疝
【分析总结】
小儿手术多数无法配合，胡应该采用全身麻醉，而小儿气道相对敏感，气管插管对气道产生**，拔管容易引起喉痉挛。小儿腹腔镜疝气时间短，喉罩是不错的选择。术前可用**减轻应激反应，阿托品抑制口腔分泌物。因为喉罩不对气道产生**，拔管相对安全。但是喉罩置入需要对位准确，避免漏气。在诱导插管时可让护士压胃，防止面罩供气进入胃内，引起胃肠胀气影响手术操作。置入喉罩后要固定好，头部两段可垫沙袋，固定头部，防止因头部移动而喉罩移位。术中要严密观察生命体征，特别是血氧饱和度，还有气道压。肌松药一般在诱导推注诱导剂量即可满足手术，术中可不必再给。术后应该给足镇痛药，可用***10mg/次。
病例来源：爱爱医
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