一例右髌骨骨折合并慢性丙肝血小板低凝血异常患者的麻醉处理
发布人：
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2020-01-09 14:16
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【病案介绍】
主诉
右膝部摔伤，疼痛不适1小时
现病史
患者自诉于约1小时前不慎摔倒致伤右侧膝关节，当感患处疼痛不适，活动受限，右膝进行性肿胀，伤时无昏迷，无恶心呕吐，伤后未行特殊处理，急诊来我院，行X线检查示：右髌骨骨折，门诊遂以此收入院。
既往史
既往患者体质一般，80年代有有偿献血史，否认高血压冠心病病史，无药敏史。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:130/80/mmhg。神清，精神欠佳，神志清楚，急性痛苦貌，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。右侧膝关节肿胀明显，压痛，活动受限，患肢肌力肌张力正常，末梢循环正常，余肢体无特殊，病理征阴性。
辅助检查
门诊资料: X线示：右髌骨骨折；
查血示丙肝（+），肝功能不正常，ALT57U/L AST 53U/L 凝血功能轻度异常见涂片；
超声检查示：慢性肝炎声像图；
EKG示正常心电图；
X线示双肺未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
右髌骨骨折
慢性丙型肝炎
诊断依据
根据患者病史临床表现及辅助检查可以确诊。
1.女患，54岁，有有偿献血史和明确外伤史
2.右侧膝关节肿胀明显，压痛，活动受限
3.X线所示：右髌骨骨折；超声检查示：慢性肝炎声像图。免疫学示丙肝（+）
鉴别诊断
据上述诊断依据，目前诊断较明确。根据X线排除病理性骨折。
诊治经过
诊疗计划: 1.予以完善相关术前检查2.抗炎补液对症支持治疗3.据病情调整下一步治疗方案，择期手术。
入院完善相关检查，发现患者血小板计数低，凝血异常，为多年慢性丙肝肝功能受损所致，椎管内麻醉相对禁忌。
麻醉前访视：患者一般情况可，但是凝血异常，肝功能轻度受损，血小板低，不适合椎管内麻醉；建议实施喉罩全麻或者超声引导下神经阻滞麻醉（右坐骨神经+右股神经），患者强烈要求实施神经阻滞，并实施术后镇痛。
麻醉经过：患者入室后开放静脉，监测NIBP，SPO2 HR RR等，左侧卧位下超声引导下行右坐骨神经阻滞+右股神经阻滞（0.4%耐乐品
50毫升，每处25毫升），效果优，辅以镇静（右美托咪定泵注5ml/h），麻醉效果优，术毕接PCIA回病房交班。
手术简要经过：患者取平卧位，麻醉达成后，常规止血带止血，消毒，铺巾暴露术野，取右髌前切口依次切开皮肤，皮下组织，保护好血管静脉，皮神经等，切开髌前韧带，显露髌骨，钢丝内固定后上髌骨爪，修补髌前韧带，冲洗伤口，常规止血依次缝合直至皮肤，伤口取功能位常规包扎松止血带后，可扪及足背动脉波动，将病人护送回病房。术后处防感染（头孢美唑钠2克，静滴，每日2次；乳酸左氧氟沙星0.5静滴，每日1次）、活血消肿（舒血宁20毫升静滴，每日1次；骨肽100毫克静滴，每日1次）及支持治疗等治疗，7天后患者痊愈出院。
诊断结果
赌博是指***为目的，参与由机会决定其结局的游戏或类似游戏的活动。广义的赌博还包括诸如商业投资、**买卖、职业选择、福利***、赛马、军事、外交策略的选择过程。少数赌博者（至多5%）会产生赌博相关问题，那些问题较严重人可能会符合病理性赌博的诊断标准。病理性赌博作为一种严重的公共卫生问题目前被广泛关注，普通人群的终生患病率为0.4-2.0%。而大约有1/3的赌博成瘾者可以自愈。赌博者本人及其家庭成员均成为因这一疾病引起的巨大费用的受害者。对于病理性赌博者来说，生活受控于赌博行为，包括对下一次赌博的渴求和试图弥补以前损失的无休止的绝望。这一疾病所带来的严重个人和社会后果包括：沉重的经济负担，无法维持一份工作和最终家庭关系的解体。毫无疑问，病理性赌博也与**企图，法律问题和违法行为的高发率相关。
【分析总结】
赌博是指***为目的，参与由机会决定其结局的游戏或类似游戏的活动。广义的赌博还包括诸如商业投资、**买卖、职业选择、福利***、赛马、军事、外交策略的选择过程。少数赌博者（至多5%）会产生赌博相关问题，那些问题较严重人可能会符合病理性赌博的诊断标准。病理性赌博作为一种严重的公共卫生问题目前被广泛关注，普通人群的终生患病率为0.4-2.0%。而大约有1/3的赌博成瘾者可以自愈。赌博者本人及其家庭成员均成为因这一疾病引起的巨大费用的受害者。对于病理性赌博者来说，生活受控于赌博行为，包括对下一次赌博的渴求和试图弥补以前损失的无休止的绝望。这一疾病所带来的严重个人和社会后果包括：沉重的经济负担，无法维持一份工作和最终家庭关系的解体。毫无疑问，病理性赌博也与**企图，法律问题和违法行为的高发率相关。
病例来源：爱爱医
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