半身不遂、言语謇涩患者

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发布人：

李宏康复医学科-康复科副主任医师

更新时间：2021-11-04 10:41

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内科病例神经内科病例 · 脑梗死 · 右侧偏瘫 · 言语障碍

病例摘要

【基本信息】女，62岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.脑梗死（左侧基底节区及放射冠区）恢复期右侧偏瘫言语障碍 2.高血压病3级（极高危）

【治疗方案】予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块，肌氨肽苷静点以营养神经，硝苯地平控释片口服以降压等对症治疗+中药颗粒剂予益气活血通络药物治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】脑梗死（左侧基底节区及放射冠区）恢复期右侧偏瘫言语障碍

【病案介绍】

主诉

右侧半身不遂伴言语謇涩半个月。

现病史

患者缘于半个月前在安静状态下无明确诱因出现右侧半身不遂，能搀扶行走，不能持物，言语謇涩，无吞咽困难，无抽搐及意识障碍。到我院神经内科住院治疗，给予“奥扎格雷钠、丁苯酞注射液、血塞通”等药物治疗，病情稳定后出院。仍右侧半身不遂，不能持物及***行走，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，言语欠流利，无饮水呛咳。饮食睡眠可，二便正常。为行康复治疗，今入我院治疗。刻下症：右侧半身不遂、言语謇涩。

既往史

平素体质较差，有“高血压”病史5年，血压最高达210/100mmHg，坚持服用“硝苯地平缓释片”等药物治疗，血压控制可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：140/90mmHg
T:36.5℃，P:82次/分，R:16次/分，BP:140/90mmHg。神清，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。胸廓对称，两侧呼吸动度一致，语颤无增强或者减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。双侧肱二、三头肌反射及膝、跟腱反射均正常存在，右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性，舌质淡，苔薄白，脉细涩。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢II期，右手II期，左下肢III期。翻身、起坐可***完成，穿脱衣、洗漱、进食、如厕均需介助。

辅助检查

心电图：窦性心律，82次/分，电轴左偏。头颅CT：左侧基底节区及放射冠区腔隙灶，脑萎缩。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死（左侧基底节区及放射冠区）恢复期右侧偏瘫言语障碍 2.高血压病3级（极高危）

诊断依据

1.患者右侧半身不遂，不能持物及***行走，言语謇涩，无吞咽困难。

2.既往史：有“高血压”病史5年，血压最高达210/100mmHg。

3.查体：BP：140/90mmHg。神清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，颈软无抵抗。心肺未见异常。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。双侧肱二、三头肌反射及膝、跟腱反射均正常存在，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。

4.辅助检查资料：心电图：窦性心律，82次/分，电轴左偏。头颅CT：左侧基底节区及放射冠区腔隙灶，脑萎缩。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

鉴别诊断

1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。

2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。化验肝功能：谷丙转氨酶45U/L。甘油三酯1.86mmol/L。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块，肌氨肽苷静点以营养神经，硝苯地平控释片口服以降压，监测血压。康复治疗予中频治疗、激光治疗以促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流，运动疗法以促进运动功能恢复，配合针灸治疗。患者右侧半身不遂，舌质淡，苔薄白，脉细涩，中医诊断为中风中经络，辨证属气虚血瘀证，予大活络胶囊口服、灯盏花素静点以活血化瘀。中药颗粒剂予益气活血通络药物治疗，方药如下：黄芪配方颗粒30g 当归配方颗粒15g 赤芍配方颗粒15g 地龙配方颗粒10g 桃仁配方颗粒15g 红花配方颗粒10g 鸡血藤配方颗粒30g 首乌藤配方颗粒20g 银杏叶配方颗粒15g 丹参配方颗粒20g 水蛭配方颗粒3g 桑枝配方颗粒30g 牛膝配方颗粒15g 杜仲配方颗粒15g 日一剂，分二次温开水冲服。

诊断结果

1.脑梗死（左侧基底节区及放射冠区）恢复期右侧偏瘫言语障碍 2.高血压病3级（极高危）

【分析总结】

本例患者是由于中风引起的半身不遂，言语謇涩症状。中风又名“卒中”，概因本病起病急，变化快，类似于风邪善行数变特性，故名中风。本病多见于中老年人，有高血压病史，以冬春多见。患者往往平素气血亏虚，心、肝、肾功能失调，此为致病之本。外因多为饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，出现相应症状。患者年老体虚，气血失和，营卫不固，如遇忧思恼怒，或饮酒饱食，或外邪侵袭等诱因，导致肝肾亏损，肝阳上亢，阳化风动，气血逆乱，血溢脉外而发为本病。正如《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。中风病的发生，病机比较复杂，包括虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、瘀（血瘀）。其中以肝肾阴虚为根本。有外邪侵袭诱发者为外风，又称真中风或真中，无外邪侵袭而发病者为内风，又称类中风或者类中，一般以内风居多。中医治疗以滋补肝肾为本，配合补气活血、化痰通络、祛风开窍等药物治疗。如果治疗及时得当，则预后良好，若迁延失治，则可深中脏腑或迁延难愈，往往遗留后遗症。

病例来源：爱爱医