主诉

跌倒致伤左肩疼痛、活动受限3小时

现病史

患者3小时前骑车不慎跌倒，左肩着地，致伤左肩，当即感左肩伤处疼痛，活动受限，左手一过性麻木感。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，X线：左侧锁骨远段上翘，左侧肩锁关节间隙增宽。左侧肩锁关节脱位；请结合临床。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，既往有眩晕病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg
T:36.7℃ ,P:67次/分,R:20次/分,BP:135/85/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，扶入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律67次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左肩部瘀紫肿胀，锁骨远端隆起畸形，局部压痛明显，未及骨擦音和骨擦感，肩关节饱满在位，左上肢外展上举活动受限，远端肢体感觉、活动、肌力正常。桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

X片示： 左侧锁骨远段上翘，左侧肩锁关节间隙增宽。左侧肩锁关节脱位；请结合临床。

初步诊断

左侧肩锁关节脱位

诊断依据

患者是中年女性主要病情是跌倒致伤左肩疼痛、活动受限3小时，专科检查:脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左肩部瘀紫肿胀，锁骨远端隆起畸形，局部压痛明显，未及骨擦音和骨擦感，肩关节饱满在位，左上肢外展上举活动受限，远端肢体感觉、活动、肌力正常。桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查X片示： 左侧锁骨远段上翘，左侧肩锁关节间隙增宽。左侧肩锁关节脱位。左侧肩锁关节脱位诊断明确。

鉴别诊断

1左侧.肩关节脱位，表现为关节盂空虚，方肩畸形，Dugas征阳性，弹性固定，该患者无上述表现， X片见肩锁关节间隙增宽，移位明显，肩关节在位，可排除。 2.左锁骨骨折，患者局部无骨擦音和骨擦感，X片未见骨折，肩锁关节间隙增宽，Ⅲ°脱位，可排除。

诊治经过

患者入院后完善术前辅助检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），甘露醇250ml，qd消肿、平衡液500ml，st补液治疗，患者三度脱位，有手术指征，无明显手术禁忌症，于入院后第三天在全麻下行左肩锁关节脱位切开复位内固定术，术程顺利，术后予塞来昔布0.2g，bid止痛治疗，血栓通500mg，qd活血化瘀治疗，复查示：左肩锁关节位置可，内固定在位。密切观察病情变化，症状好转，2周后切口愈合可拆线后，予出院。

诊断结果

左侧肩锁关节脱位

肩锁关节是由锁骨远端和肩峰外侧缘向内2.0-3.0 cm部分组成的微动关节，是肩胛骨活动的支点。由于肩锁关节位于皮下，脱位后易被看出局部高起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动亦受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。I-II度的脱位一般是可以进行前臂悬吊，外固定保守治疗，本例患者是III度的脱位，一般需要在术前进行双侧的肩锁关节的负重对比的片，来明确诊断，III度脱位需要进行手术内固定治疗，患者取仰卧位，将患处肩胛部垫高，在肩峰做弧形切口，内端至中部锁骨，先将破损的关节盘去除，对脱位关节进行复位，钢板钩突要紧贴在肩峰下部，于肩锁关节后方的肩峰下缘插入钢板，用螺钉固定钢板。完成复位后，依次对肩锁韧带、关节囊进行修复。完成修复后，逐层缝合切口。术后用三角巾悬吊患肢。术后需要三角巾外固定一个月的时间，不可以过早的进行肩关节的活动，过早的活动可能会导致修补的韧带发生再次断裂以及内固定出现断裂的现象，一类切口，术后不需要进行抗感染治疗，但是需要进行镇痛治疗以及活血化瘀治疗，术后需要每月复查一次，指导患者进行左侧肩关节的功能锻炼，一般需要在术后10月左右的时间取出锁骨钩钢板，否则有发生内固定断裂的可能。