主诉

右足外伤后肿胀活动受限2小时

现病史

患者2小时前1米高处跌落外伤致伤右足，当即感伤处疼痛，活动受限，不能行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X线片示"右跟骨粉碎性骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳睡眠一般，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.0℃，P：84次/分，R：16次/分，BP：135/83mmHg
T:36.0℃ ,P:84次/分,R:16次/分,BP:135/83/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律84次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，右足及右踝部肿胀明显，压痛，关节活动受限，右下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：右侧跟骨骨质连续性中断，断端有错位，右侧跟距关节间隙增宽，右外踝局部骨皮质皱褶，周围软组织影肿胀明显。[印象]1、右侧跟骨粉碎性骨折

初步诊断

右跟骨粉碎性骨折

诊断依据

患者为中年男性，主要病情是：右足外伤后肿胀活动受限2小时。专科检查：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，右足及右踝部肿胀明显，压痛，关节活动受限，右下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。X片示：右侧跟骨骨质连续性中断，断端有错位，右侧跟距关节间隙增宽，右外踝局部骨皮质皱褶，周围软组织影肿胀明显。[印象]1、右侧跟骨粉碎性骨折。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予卧床休息，甘露醇250ml，qd消肿对症处理，患肢抬高，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），交代病情，有手术指征，建议手术。相关术前检查无明显手术禁忌症，肿胀好转后于入院后第4天在全麻下行右跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术+同种异体骨植骨。手术顺利，术中复位固定满意，术后予五水头孢唑林2.0，bid预防感染治疗（术后24小时后停用）乳酸钠林格注射液500ml，qd补液，甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合，以及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓治疗，隔日切口换药，适当功能锻炼，术后复查摄片断端位置良好，内固定在位。2周后患者恢复良好，切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

发育正常，营养良好，体形中等，喘息貌，精神萎靡，皮肤粘膜苍白，眼睑轻度浮肿，口唇稍紫绀，双肺呼吸音稍低，可闻及湿啰音，心界稍大，心律68次/分，律不齐，腹平，无压痛，双下肢轻度水肿。

发育正常，营养良好，体形中等，喘息貌，精神萎靡，皮肤粘膜苍白，眼睑轻度浮肿，口唇稍紫绀，双肺呼吸音稍低，可闻及湿啰音，心界稍大，心律68次/分，律不齐，腹平，无压痛，双下肢轻度水肿。