主诉

跌倒致伤左肩疼痛活动受限15小时

现病史

患者15小时前跌倒致伤左肩，当即感伤处疼痛，左肩关节活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至当地医院就诊，摄X片示"左肱骨近端骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳可，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有剖宫产手术史二次，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.9℃，P：86次/分，R：16次/分，BP：123/88mmHg
T:36.9℃ ,P:86次/分,R:16次/分,BP:123/88/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，无病容，表情自如，自主**，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律86次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肩肿胀，左肩关节局部压痛，左肩活动受限，左上肢感觉正常，左手活动无异常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。

辅助检查

X片示：左肱骨近端骨折，断端错位明显，请结合临床，必要时进一步检查。

初步诊断

左肱骨近端骨折

诊断依据

患者主要病情是：跌倒致伤左肩疼痛活动受限15小时。专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肩肿胀，左肩关节局部压痛，左肩活动受限，左上肢感觉正常，左手活动无异常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。结合X片示：左肱骨近端骨折，断端错位明显，请结合临床，必要时进一步检查。结合上述情况，左肱骨近端骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予患肢悬吊固定，甘露醇250ml，qd消肿对症处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），交代病情，有手术指征，建议手术，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第四日在全麻下行左肱骨近端骨折切开复位钢板内固定术。手术顺利，术中复位固定良好，术后予五水头孢唑林2.0，bid预防感染治疗（术后24小时后停用）乳酸钠林格注射液500ml，qd补液，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，隔日切口换药，术后复查摄片断端位置良好，内固定在位。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

左肱骨近端骨折

左侧肱骨近端骨折是上肢比较常见的骨折，由于该部位的皮质较薄，故上肢外伤后此部位容易出现骨折。一般表现为肩关节部位肿胀，疼痛以及活动受限的现象，结合患者的外伤的病史，以及x线或者三维CT的检查，诊断一般不难。对于无明显移位的骨折可以进行上肢悬吊，肩关节的外固定进行保守治疗，有明显的移位的骨折就需要考虑进行手术治疗，本例患者骨折端有明显的移位和分离，故需要进行切开复位内固定手术治疗，旋转左侧肩关节的前侧的弧形切口，解剖并避开头静脉，从胸大肌和三角肌的间隙进入暴露出骨折端，外展牵引复位后可以暂时使用克氏针临时固定，后给予肱骨近端锁定钢板及螺钉固定，拔除克氏针，术中需要透视观察一下骨折的复位情况以及螺钉的长短和钢板的放置位置。术中看患者的骨质质量可，固定牢固，术后半个月左右就可以进行适当的左侧肩关节前举外展后伸等运动，但是不可使用暴力，以免发生骨不连和固定断裂，骨折端一般在术后8-10月左右会完全愈合，一般在术后一年左右可以内固定。