摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧颞枕叶区脑出血急诊行颅内血肿清除术的麻醉处理

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-11-06 09:10

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病例摘要

【基本信息】男,58岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.左侧颞枕叶区脑出血; 2.高血压病

【治疗方案】静脉顺序给予长托宁,咪唑安定,舒芬太尼,依托咪酯乳剂,顺式阿曲库铵

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】颅内血肿清除术的麻醉处理

【病案介绍】

主诉

胡言乱语伴右侧肢体乏力2天

现病史

患者两天前突起言语不清,胡言乱语,伴右侧肢体乏力,走路不稳,但无畏寒发热、无胸闷胸痛、无肢体抽搐,在外未作特殊处理,两天来上述症状进行性加重,遂急来我院诊治。发病以来,患者精神欠佳,饮食及睡眠差,体力下降。

既往史

既往有高血压病史,嗜好烟酒。否认心脏病、糖尿病及高血脂,无乙肝、结核等传染病及药敏史。

查体

T:36.2℃,P:64次/分,R:18次/分,BP:163/95mmHg
神志不清,双肺呼吸音粗,无明显干湿性啰音,HR64bpm,心律齐,各瓣膜区无杂音,双下肢无水肿,NE:意识模糊,混合性失语,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟浅,伸舌不配合,颈软,左侧肢体肌力5-级,右侧肢体肌力4级,左侧病理征未引出,右侧巴氏征阳性。

辅助检查

门诊资料: 2019-12-10头颅CT提示左侧颞枕部脑出血伴血肿形成。 血常规:NEUT% 75.20 %↑、LYM 0.86 10^9/L↓、LYM% 15.10 %↓、MONO% 9.40 %。(2019-12-10)电解质:K 3.34 mmol/L↓、Na 134.10 mmol/L↓、CL 95.14 mmol/L↓、tCa 2.10 mmol/L、iCa 0.99 、Mg 0.97 mmol/L、P 0.89 mmol/L。免疫学:乙肝小三阳。余查血结果见涂片。 EKG示非特异性T波异常。 X线示双肺纹理增粗。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血; 2.高血压病

诊断依据

中年男性患者,胡言乱语伴右侧肢体乏力2天,高血压病史,血压控制欠佳。查体:血压:163/95mmHg 心肺尚可,意识模糊,混合性失语,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟浅,伸舌不配合,颈软,左侧肢体肌力5-级,右侧肢体肌力4级,左侧病理征未引出,右侧巴氏征阳性。2019-12-10头颅CT提示左侧颞枕顶脑出血伴血肿形成。

鉴别诊断

应与脑梗死相鉴别,后者多于安静时起病,头颅CT可见低密度影。

诊治经过

诊疗计划: 1.进一步完善相关检查 2.给予止血(白眉蛇毒血凝酶1KU静滴)、脱水(甘露醇250毫升静滴、**20毫克静注)、护脑(乙酰谷酰胺1.8静滴)及护胃(奥美拉唑40毫克静滴)对症治疗  3、告病危,必要时转入神经外科手术治疗。 患者家属同意后,转神经外科急诊手术。 麻醉经过:患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等,开放上肢静脉补液,静脉顺序给予长托宁0.2毫克,咪唑安定2毫克,舒芬太尼25微克,依托咪酯乳剂16毫克,顺式阿曲库铵16毫克,5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管,纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸,术中吸入七氟烷,静脉泵注丙泊酚**维持麻醉,静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利,手术经过顺利,术中出血约30ml。麻醉效果满意,术毕带管回ICU,术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过: 全麻成功后,仰卧位,头右偏,预取左侧CT下已标定点切口,常规活力碘消毒术野皮肤区,铺巾,切口皮肤及颞肌直至颅骨,仔细止血,撑开皮瓣,颅骨钻取孔一个,电凝硬脑膜血管并切开硬脑膜,标记引流管3.5cm,向血肿腔区穿刺,离皮质约1cm,见酱红色积血膨出,约10ml,加深2.5cm,盐水反复冲洗,清出机化凝血块约20ml,明胶海绵填塞骨窗,缝合颞肌,全层缝合头皮,接引流装置,包扎切口,术毕。术中患者生命体征尚稳定,麻醉效果良好,失血约30ml。术毕安返ICU病房。   术后抗炎(头孢噻肟钠2克静滴)止血止血(白眉蛇毒血凝酶1KU静滴)、护脑(乙酰谷酰胺1.8静滴)及护胃(奥美拉唑40毫克静滴)对症治疗 ,给予尿激酶3WU冲管防止引流管堵塞。

诊断结果

1.左侧颞枕叶区脑出血; 2.高血压病

【分析总结】


1.这是一左侧颞枕叶区脑出血急诊行颅内血肿清除术(置管引流)的麻醉病例。 

2.对于急诊的脑出血且患者昏迷的手术的麻醉,一般选择全身麻醉,若病情危重,或全麻条件不具备时可选择局部麻醉加静脉麻醉。插管全麻时选择加强型导管避免扭折痰堵。若颅内压较高可实施过度通气降低颅内压。静吸复合全麻加气管插管适用于该类手术。麻醉维持宜选择作用时间短苏醒快的**,使术后尽早恢复意识。术中严密监测 IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 麻醉深度等,观察出血及出入量,注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱。输液种类以乳酸钠林格液或胶体为主,避免含糖溶液,尤其有缺血危险时。 

3.术后要保持气道通畅和充分的肺泡通气,加强呼吸功能监测。术后注意循环功能维持和液体输入量的管理,尽量早期拔管或做气管切开术,以便尽快进行神经系统检查和术后病情评估。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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祝绍磊 神经外科主治医师

根据症状,体征,尤其是颅脑CT,诊断脑出血明确。

邹朦 神经外科主治医师

1.左颞枕部自发性脑出血;2.乙型病毒性肝炎;3.电解质紊乱

赵立超 营养科主治医师

是左侧基底节区脑梗塞?

吕艳艳 普通内科医师

根据患者饮酒史,患者目前的症状考虑是戒断症状。可以给白氮卓类药物缓解戒断症状,同时给予补充大量维生素,补液治疗,预防电解质失衡

李林林 神经内科副主任医师

1.脑出血 2.电解质紊乱

张兴虎 普通内科主治医师

突发性疾病考虑脑出血 脑出血 乙型肝炎 非特异性t波改变。

宋治 儿科综合主治医师

高血压III级 脑梗塞

y****g 持之以恒LV2

左颞叶脑出血并血肿形成。

王智军 神经内科主治医师

诊断考虑脑血管病,需要完善头ct排除脑出血。然后行脑MRI诊断考虑急性脑梗塞

逄作祥 眼科副主任医师

脑出血引起的语言,运动功能损害

赵毅然 普通内科医师

1.脑出血 2.高血压二级 很高危 3.乙型病毒性肝炎

王政 心血管内科主治医师

高血压病三期 极危 左颞枕部脑出血 电解质紊乱 乙肝病毒感染 抑郁状态

余伟 骨外科主治医师

1.脑出血2.低钾血症

陈礼涛 医学影像科主治医师

右侧颞枕叶脑出血并血肿形成。

沙文刚 肾病内科主任医师

脑出血,引起的神经系统症状。

苏远静 皮肤科副主任医师

高血压,脑血栓,乙型肝炎

安建伟 普通内科主治医师

1.脑出血2.支气管炎3.电解质紊乱

庄义徐 普通外科主治医师

左侧颅内出血,需要进一步复查ct以明确出血的情况。了解是活动性出血还是出血已经停止了。

史庆庆 普通内科医师

左侧颞枕部脑出血 慢性乙型肝炎

张宝红 中医综合科主治医师

根据患者的临床体征应该是脑梗塞